FMEA与RCA与护理持续质量管理（发学会）.ppt

设计及执行改善的行动计划 步骤十一：找出降低风险的策略 1、从回顾有关风险和预防错误的文献中着手 2、Lucian Leape提出并证实四项非安全设计的特质，运 用在医疗护理环境中的病人安全是有效的： 1)系统设计多道关卡以降低失误发生 2)标准化工作内容和流程 3)发展并加强对专业人员的训练查核及资格确保等流程 4)设立维护安全的常设机构，负责管理【近似错误】与 非惩罚性的通报 找出降低风险策略的技巧-运用工程观点 开始时要假设所有的事情都可能出错 设计一个最安全的方法做简单的事的系统 设计一个人为难以犯错的系统 建立多重，重复检视的机制在其中 使用失效安全设计 建立标准化流程 自动化流程 设计及执行改善的行动计划 步骤十二：产生改善行动 * 设计改善行动的成员包括原RCA小组，也可纳入相 关方面的专家 * 研究的解决方案经常是需要跨部门而且是多学科的 设计及执行改善的行动计划 步骤十四：设计改善行动，可以用5W来思考 * WHAT? * HOW? * WHEN?(GANTT) * WHO? * WHERE? 需评估组织内流程，资源，计划表 设计及执行改善的行动计划 步骤十三：评估所提议的改善行动，评估标准如下： * 改善措施在机构内推动成功的可能性 * 与机构宗旨的相容性 * 风险 * 是否衍生其他问题 * 医院各阶层员工的接受度 * 执行中的障碍 * 成本 * 成果是可测量的 设计及执行改善的行动计划 步骤十五：确保改善行动的可接受性 过程中，管理者越重视员工的参与，有效沟通和教育越能减少员工的抗拒，使其正视改革的必要性，改善行动成功的几率就越大。 设计及执行改善的行动计划 步骤十六：改善计划的执行（PDSA管理循环） Plan：拟出改善行动的前期计划 Do：执行计划 Study：收集资料并分析结果，以确定改善计划达到 预期目标，并检讨后续进行方案 Action：采取行动，若前期效果不理想，则检讨原 因并修订计划，再重复一次PDSA循环； 若成功，则可纳入标准作业流程中。 步骤十七：成效的测量和确保计划成功--持续PDSA管理循环 选定目标 测量成果 分析资料 设计或在修正程序 Plan 标准化 并执行 Act Do Study 评估效益 步骤十八：评值改善措施的成果 内部比较：与过去的统计品质比较，观察执行后的变异及改善成果与稳定性 集合外部相关资料比较：与其他医院作比较，做标杆学习 参照临床指引或其他标准病人照护流程 依照小组所建立的目标：就医院的现状评估和文献回顾来订立自己的目标 小结 FMEA RCA * * （八）提高注射化疗药物的安全性 选择输液途径流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 2A输液途径选择错误 护士对药物不熟悉；病人不愿选择PICC 高危药物容易发生外渗 5 5 8 200 足够的培训；充分的知情同意 （八）提高注射化疗药物的安全性 选择输液工具流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 3A输液工具选择错误 护士对药物不熟悉；护士对头皮针缺点认识不足；病人不愿选择PICC 高危药物容易发生外渗 5 5 8 200 足够的培训；高危药物做到头皮针“零容忍”；充分的知情同意 （八）提高注射化疗药物的安全性 药物注射流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 4A护士静脉穿刺技术差 新护士；病人血管条件差； 重复穿刺增加并发症 5 4 7 140 足够的培训；早期评估；早期置管 4B给药顺序错误 护士对指引不熟悉 发泡性药物容易外渗 2 8 7 112 指引清晰； 足够的培训 （九）化疗安全质量改善结果追踪 失效模式 OCC Det Sev RPN 药物刺激性评估失误 3 8 8 192 输液途径选择错误 1 5 8 40 输液工具选择错误 1 5 8 40 护士静脉穿刺技术差 2 4 7 56 给药顺序错误 2 8