急性化脓性腹膜炎阑尾炎-杨烈.ppt

急性化脓性腹膜炎 Acute suppurative peritonitis 华西医院.胃肠外科中心 杨 烈 副教授 解剖 腹膜（peritonium）： 覆盖于腹腔内完整、连续的膜 壁腹膜(parietal peritoneum) 腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜(visceral peritoneum) 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官 解剖 壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位不准确 解剖 腹膜的特点 由对向腹膜腔表面的间皮细胞及其下面的结缔组织构成 皱襞多，面积大（1.7~2 ㎡, 与皮肤面积相等） 双向的半透膜：腹水循环 生理作用 润滑作用 分泌少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 →稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 渗出纤维蛋白，易形成纤维性粘连 解剖 腹膜腔(peritoneal cavity): 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔 解剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通 解剖 腹膜腔 男性：密闭, 女性：通过输卵管腹腔口与体外相通 解剖 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 “健康卫士”: 包裹、填塞病灶，使炎症局限 腹膜炎定义、分类 定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致腹膜发生的炎性改变。 分类： 致病因素：细菌性、非细菌性（创伤、出血、炎症） 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：局限性、弥漫性 非单一疾病：是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现 病 因 原发性腹膜炎: 原发病灶位于腹腔外 自发性腹膜炎 致病途径 血行播散—婴幼儿多见 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—肠道菌群移位 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 病 因 继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变 最常见的腹膜炎（按发病机制分类） 病因：腹内脏器穿孔、外伤、腹内脏器炎症扩散、手术污染、内脏破裂出血等 主要细菌：大肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等 常混合感染，毒性强 急性弥漫性腹膜炎 累及整个腹膜的急性炎性病变，多为化脓性 病理生理 腹膜反应： 充血→水肿→渗出→吸收 肠道反应： 蠕动增强→减弱→肠麻痹 病理生理 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器和大网膜包裹 临床表现 原发疾病表现 + 腹膜炎表现 表现不一 消化道急性穿孔 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性胰腺炎 临床表现 腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重 体格检查 一般情况 急性痛苦病容，屈曲体位 体温升高、脉搏增快，血压正常→降低 感染性休克表现： 面色苍白、意识障碍（神志淡漠→昏迷) 、湿冷 高热、脉细速、呼吸浅快、血压下降 体格检查 腹部检查 视诊：腹胀 腹式呼吸减弱、消失 叩诊：鼓音 移浊(+) 肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失 体格检查 腹部触诊 腹膜炎标志性体征： 压痛(tenderness) 反跳痛(rebound tenderness) 肌紧张(muscular tension) 体格检查 直肠指检 直肠前壁触痛、饱满、包块 妇科检查 宫颈举痛 辅助检查 血常规： 白细胞计数和中性粒细胞比例增高 CT：首选（全腹部增强CT最佳） 腹腔渗液、游离气体, 腹腔实质性脏器病变 腹部正侧位平片： 肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体 B超： 腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 辅助检查 诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺 辅助检查 诊断性穿刺： 根据穿刺液的性质判断病因 草绿色透明---TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 脓性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 诊断与鉴别诊断 诊断 病史 典型体征 辅助检查 鉴别诊断 原发性腹膜炎---内科治疗 继发性腹膜炎---多需外科治疗 治疗 原发性：内科治疗 继发性：绝大部分需手术治疗，少数保守治疗（小穿孔、病情轻, 无并发症的胆囊炎、胰腺炎等） 一般治疗 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 积极补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 抗感染：选用广谱抗生素，首选头孢三代、抗厌氧菌的药物，以后根据药敏试验结果调整抗生素 对症治疗：病情明确后, 可适当止痛、镇静, 要谨慎！！ 治疗 手术治疗：剖腹探查术（Laparotomy） 适应证 大多数继发性腹