怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑思维南京军区南京总医院.ppt

PACS 4．分子水平的异常变化 Cho(胆碱)：当脑灰质胶质细胞增生或神经元退变时，Cho增高 NAA(N-乙酰门冬氨基酸盐)：鉴别脑内外肿瘤 Cre(肌酐)：反应肿瘤的能量代谢变化 Lac(乳酸盐)：当乏氧代谢旺盛时，Lac则明显增高。 四、影像征象描述的一般规律 (四)对病理变化的理解 胶质瘤的波谱：NAA峰降低，Cho升高 (五) 影像征象描述的具体要求 1．位置：定位诊断如颅脑、胸部、消化道、脊柱以及骨骼等。 2．形态：如肺占位、实变、空洞性病变；脑内环形病变。 3．大小 4．数目 5．分布 四、影像征象描述的一般规律 (五) 影像征象描述的具体要求 左下肺空洞型肺结核 空洞 块影 卫星灶 1.位置2.形态 3.大小 4.数目 5.分布 6．密度与信号：如CT、MRI平扫和增强的密度/信号特点 。 7．结构： 8．边缘：强化还是不强化、光滑还是毛糙、有无分叶、对邻近解剖结构是压迫还是侵蚀等等。 四、影像征象描述的一般规律 (五) 影像征象描述的具体要求 平扫 增强 胶质瘤 9．周围组织：如有无占位效应、卫星病灶、血流短路等。 10．功能变化：对运动器官的实时成像动态观察功能变化十分重要。 如胃肠检查、心血管功能成像、DSA血管造影、脑功能 变化等。 (五) 影像征象描述的具体要求 四、影像征象描述的一般规律 11．分子水平的变化。 12．动态观察病变的发展和转归情况。 四、影像征象描述的一般规律 (五) 影像征象描述的具体要求 第一天 两天后 SARS！ 治疗后第六天 13．尽可能综合所有影像技术 。 14．结合临床，合理参考临床提供的资料，以及对治疗的反应等。 (五) 影像征象描述的具体要求 四、影像征象描述的一般规律 五、影像征象描述的辩证思维 (一) 由表及里有顺观察，以免遗漏：发现病变时不要急于研究病变本身，尤其对解剖结构复杂的部位应按照由表及里、去粗取精、去伪存真的思路进行观察， 例如颅脑占位性病变应先定位，再看占位性病变周围情况有无水肿及其程度，再仔细研究病变本身作鉴别诊断，最后再作出较为可靠的定性诊断。 五、影像征象描述的辩证思维 (一) 由表及里有顺观察，以免遗漏 左顶叶占位 五、影像征象描述的辩证思维 (一) 由表及里有顺观察，以免遗漏 再如肺部实变首先看胸廓、叶间裂、肺门纵隔和横膈的位置有无改变，如有位置改变向何处移位，再研究实变是肺不张所致还是一般性炎性渗出所致，如果是肺不张，是何原因(此时要认真研究肺不张的本身)。 五、影像征象描述的辩证思维 (一) 由表及里有顺观察，以免遗漏 左肺门肿块 阻塞性肺不张 (二) 既注意显著征象，也注意不显著征象： 后者有待仔细寻觅。如肺内孤立性球形病灶的分析诊断、肝内占位性病灶的鉴别诊断、消化道良、恶性溃疡的鉴别、骨肿瘤的鉴别诊断等等。 五、影像征象描述的辩证思维 左肺结核球钙化 (三) 既注意直接征象，也注意间接征象。 五、影像征象描述的辩证思维 如起源于大气道腔内的息肉样肺癌，其间接征象包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎以及阻塞性肺不张，如果能正确识别这些征象对定性诊断大有帮助。还有脑实质内的占位性病变其占位效应对定性诊断也十分有益。 肿块 肺不张 中央型肺癌伴右上肺不张。 (四) 既注意局部征象，也注意整体征象：如心脏疾病的肺部变化等。 (五)先有调查研究，再有诊断结论： 绝不是为结论而收集证据，避免先入为主的思维方法。 五、影像征象描述的辩证思维 (六）要动态比较地观察影像：不可静止、孤立地观察。 (七) 尽量做到“一元化”解释： 但不可勉强硬凑。要有同一疾病有不 同表现，不同疾病有相同表现的辨证 思维。 五、影像征象描述的辩证思维 (一)概念：诊断意见就是影像诊断的结论，是通过对征象描述后通过综合、分析、归纳、推理的结果，影像检查的目的就在于得到正确的诊断，所以诊断报告必须有结论。 六、怎样正确下诊断意见 (二)怎样科学地下诊断意见 1．肯定性诊断：包括明确的疾病名称、准确的解剖定位、病变范围、病变的主要阶段以及存在的并发症等。一个诊断意见要充分反应出疾病的内在的本质联系，不要孤独地把疾病的整体性分离开来，一个科学的诊断意见并不等于诊断意见下的越多越好。 六、怎样正确下诊断意见 2．不能作出的肯定性诊断： 原则上按照可能性的大小加以说明；若同时想到有几个可能性，可以鉴别诊断方式列举，一般不超过二个诊断，按其可能性大小先后排列。 六、怎样正确下诊断意见 (二)怎样科学地下诊断意见 * * 现代医学影像学基本理念 与 正确的逻辑思维和诊断报告书写 陈自谦 南京军区南京总医院医学影像科 南京大学医学院临床学院