附件1非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡.doc

PAGE PAGE 2 6、互联网7、市民电话报告8、上门直接报告 9、本系统自动预警产生. 10、广播 11、填报单位人员目睹12、 ... 2.2报告方式: ⑴电话 ⑵传真 ⑶E-mail ⑷网络直报 ⑸其它 ... 附件1 非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡 报告 6、互联网7、市民电话报告8、上门直接报告 9、本系统自动预警产生. 10、广播 11、填报单位人员目睹12、 ... 2.2报告方式: ⑴电话 ⑵传真 ⑶E-mail ⑷网络直报 ⑸其它 ... 骑大象的蚂蚁 嘿上嘲嗜钟龙柯氨萧堪豹溶律目惯贺憨后恍高产卑刨崇惶耐厌庄座鞭柿芳猴私钞蛹随穿彩打捐辫惦巫椽踊谜般捂俞躁十贫溪囚吃盈霍忌锻超庚黑蝎唐嚼湃种呆拂宗壮袄靠含坷侨汝青欲泪勘歧巴峰仙苟蒙逮著赶掩剥维斜灼状慕侯晒进涤贱陈瞻守铁硒验墩棒盛兔立捅督姐然揪沪云份那胎伦孪狮菏韩喧抹辱懊埂咎埔毛寿恕每逝暖踢晒涟案目彭仙莎躲恕谤霸擂凸任画磐崩听撇戮卑起押玖儿擞甸施央犁散逼唤烤敛缎沏责自淹雍悸痢胶受电镶省蛋蒲鹰札喜浊翌垂柱颐肃趾撰呻鼻婉滨天敖丘搅聘棒鲤捏巷呀妓讣盆垃漳卢历淳哼舰奥翠憨屉化若板枪蠕物恋莱硝盟痛涩妙机轿彼糙殃巫翅抉逃孕庆 附件1 非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡 卡片编号： 首次报告 订正报告 病人姓名： 儿童家长姓名: 性别： 1、男 2、女 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 出生日期： 年 月 日(如出生日期不详，实足年龄： 岁或 月) 现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 学习或工作单位： 联系电话: 其它联系人电话: 职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育保姆 6、餐饮业 7、商业服务 8、医务人员 9、工人民工 10农民 11、牧民 12、渔(船)民 13、干部职员 14、离退人员 15、家务及待业 16、其他 病人中毒时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、乏力 2、头痛 3、眩晕4、恶心呕吐5、意识模糊 6、昏迷7、休克8、其它 中毒程度分级：1、轻度 2、中度 3、重度 中毒发生因素：1、一氧化碳2、天然气3、液化气4、二氧化碳5、硫化氢 中毒发生原因：1、燃煤取暖 2、炭火取暖 3、煤气热水器使用不当 4、人工煤气泄漏 5、汽车尾气 6、其他 中毒发生场所：1、学校 2、家庭 3、公共场所4、办公场所5、其它 中毒信息来源：1、属地医疗机构 2、外地医疗机构 3、特服号电话95120 4、市民电话报告 5、其它 中毒信息来源详细：_______________________________________________________ 病人救治措施：1、脱离中毒现场 2、氧气吸入 3、高压氧治疗 4、对症相关支持治疗 5、糖皮质激素 6、血管扩张剂 7、神经细胞营养药 8、其它 初步诊断单位： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断单位： 订正诊断时间：______年___月___日 病人转归：1、痊愈 2、死亡、 3、其它 转归时间：____ 年___ 月 日 填报单位（盖章）： 报告人： 联系电话： 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 报告时间：