2013年中风Ⅱ科第一季度病例质量总结.docVIP

,yi 2013年中风Ⅱ科第一季度病例质量总结 中风Ⅱ科第一季度上交45份病例，甲级病例率99.7%，乙级并利率0.3%，无丙级病例。皆按时上交病例，各项记录均及时完成，入院记录回诊资料完整，首次记录体现理法方药一致，三级医师查房及时，签名及时，实施单病种临床路径，抗生素使用合理。 一、主要存在问题 1、病历书写中医参与率低，中成药缺辩证分析。 2、辅助检查报告单黏贴不及时。 3、医患沟通不到位，病程中记录内容少。 整改要求 1、个人对照存在的问题认真整改。 2、根据病历书写规范，对归档病历和运行病历中存在问题及时改正。 3加强业务学习，提高病历书写质量，认真书写，保证病历整洁。 4、加强医患沟通。 2013年外科上半年病历质量总结、分析、评价及整改措施 外科第一、二季度上交107份病历，甲级病历率95.8%，乙级病历率4.2%，无丙级病历。能按时上交病历，各项记录均及时完成，入院记录回诊资料完整，首次记录体现理法方药一致，三级医师查房及时，签名及时，实施单病种临床路径，抗生素使用不合理。 一、主要存在问题 1、部分病历书写不及时。 2、部分入院记录缺舌脉。 3、健康教