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关注慢性肾脏病合并冠心病患者的冠状动脉介入治疗问题 圃 论坛Forum _ _ 编辑胡晓一 吴华:主任医师.现任 卫生部北京医院肾内科主任, 兼任中华医学会肾脏痛学分 会委,北京医学会肾脏病 学分会委,中国血液净化 杂志蝙委,多个杂志审稿专 家等 颜红兵:主任医师医学博 士,现任首都医科大学附属北京 安贞医院心肺血管疾病抢救中心 副主任,兼任中华心血管病杂志 审稿专家,通讯骗委,中国介八心 脏病学杂志特邀蝙委,北京市医 疗事故鉴定委员会专家等. 关注慢性肾脏病合并冠心病患者的冠状动脉介入治疗问题 如何判断慢性肾脏病合并冠心病患者是否需要行冠脉介入治疗 吴华:首先需要平估患者行PCI的利与弊.利 是指患者行介入治疗的远期及近期疗效.远期疗效 指的是患者预期生存时间和可否改善生存质量;近 期疗效指的是临床症状的缓解.弊是指手术风险以 及术后的不良反应.当利大干弊时,可考虑进行 PCI手术,反之则不然.慢性肾脏病患者已存在肾 功能损害,介入治疗可能会加重肾脏损害,当患者 合并的心血管问题成为首要问题时,就要权衡利 弊,考虑是否有必要进行介入治疗.比如,我们开 展的第一例尿毒症介入患者,心绞痛症状非常严 重,经输血,扩冠治疗不能缓解,因此在透析保护 下尝试进行心脏介入治疗,这个患者冠状动脉一共 置人了4个支架,近,远期效果很好,4午多来未 再发生心绞痛. 有无判断可否行PCl的肾功能指标 吴华:目前国内在这方面没有制定相应的医疗 规范或专家共识性文件.就我个人意见,般情况 下,m清肌酐(Cr)lt;2.Omg/dl,GFRgt;60ml/nfin, 尚比较安全.但是不同的病种,不同的身体状况,以 及不同的心功能状况,有无糖尿痫,则需要不同的 考虑.比如说,当患者处于脱水,血容量不足状态; 或伴严重心功能不全,肾脏的血流灌注受到影响; 或患者合并糖尿病肾病,有严重的低蛋白血症时, 应用造影剂,会加重造影剂对肾脏的损害t在造影 危险因素 颜红兵:CN是排除其他肾脏损害因素后使用 造影剂后2～3天发生的急性肾功能损害,基本病理 变化是急性肾小管坏死.已存在肾功能不垒,糖尿 病及造影剂用量不当是3个最重要的危险因素.其 他危险因素还包括血容量足,充血性心力衰竭 (心功能III～IV级),高龄男性,肝硬化,ACEI及 非甾体类消炎药物的使用,动脉粥样硬化等.肾功 能不垒是面心病预后差的独立危险因素.研究显示, 30天病死率为16.2%,1年病死率为23.3%. 研究表明,CN发病率随cr水平上升而升高. 当Cr为1.2～2.9mg/dl时,CN的发病率为4%～ 20%.糖尿病伴肾功能不垒患者CN发病率有显着 前后合用肾损害药物,如经肾脏排泄的各种抗生素, 具有肾脏毒性的抗生素,非甾体类镇病剂等,也都 会增加造影剂肾病的发生率.因此,需要对不同的 患者进行个体化设计方案.这如同射击运动中的 镖,靶一直在不停地移动,需要不停地进行调整和 瞄准一样. 如果患者Crgt;3.0mg/cU,GFRlt;30nfl/n~~,发 生造影剂肾病的几率明显增加,此时患者如果确需 PCI时,那就要让患者及家属了解其利与弊,告知 焦点问题——造影剂肾病(CN) 上升,糖屎病患者Cr为1.5～6.8mg/dl时,CN发 病率为8%～92%.造影剂用量仍是引起CN的独立 危险因素,一项研究将Crgt;1.8mg/dl的患者随机分 成两组,一组无限制使用造影剂用量,另一组严格 限制,结果发现限制组CN发病率为2%,而非限制 组发病率为26%目前认为,造影剂一次用量 lt;70m1.可有效降低CN的发病危险.其他因素如血 容量不足等,目前尚无证据证明是CN的独立危险 因素. 预防CN发生的措施 吴华:目前较公认的预防CN的措施有:选用 非离子低渗透性造影剂(欧乃派克,碘克沙醇等); 有可能发生造影剂肾病,医患共同承担这个风险. 同时做好术前准备,术后密切监测尿量及肾功能变 化,旦发生急性肾衰,应进行透析治疗,多数患者 肾功能足可以恢复的.目前国外少数国家对PCI患 者不论肾功能如何,术后均行预防性血液透析治疗. 患者的肾功能状况可直接影响PCI的预后.因 此,在行PCI,甚至仅仅行冠状动脉造影术前,要 对患者的肾功能情况进行垒面评估,尽可能避免 PC1术后近期肢远期的不良预后. 尽量减少造影剂用最:剂量≤体重(kg)×5/血清 肌酐(ing/d1),最大剂量每次不应超过300nil;造 影前后水化治疗,尤其是造影前水化非常重要.术 后密切l监测屎量及肾功能的变化.目前CN的诊断 标准为造影后48小时内肌酐上升超过基础值的 25%,但临床观察发现有砦患者住介人治疗短期内 没有肾功能的显着变化,出院1～2个月后,才出现 肾功能恶化,这是否与造影剂有关,还需进?步观 察.因此,应