医疗保险办事依据.doc

医疗保险办事依据 ? ? 一、《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件（南府办〔2012〕173 号） 1．南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法 2．南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法 3．南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法 4．南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法 5．南宁市城镇职工医疗互助管理办法 6．南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法 7．南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法 8．南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法 二、南宁市城镇职工基本医疗保险办法（南府发〔2012〕45 号） 三、南宁市城镇居民基本医疗保险办法（南府发〔2012〕44 号） ? ? 办事依据一： ? 南宁市人民政府办公厅关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知 南府办〔2012〕173 号 ? 各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位： 经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤 ? 医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等 8 个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。 二〇一二年六月五日 ? 南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法 第一章?? 总?? 则 第一条为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23?号）、 《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44?号）和 《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45?号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗费用的结算。 第三条城镇基本医疗保险费用结算坚持 “以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则。 第四条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按规定结算。 第五条?? 对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。 ? 第二章?? 医疗费用结算 ? ?基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划扣，由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。 第七条?? 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算 ? （一）城镇职工基本医疗保险门诊特定项目（不含门急诊留观）、特殊检查、特殊治疗等医疗费用，属于统筹基金支付的部分，社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。 （二）城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用，年度内按各病种规定的统筹基金限额支付标准，实行首诊定点社区卫生服务机构包干结算；转诊治疗和年度内变更首诊定点社区卫生服务机构治疗的医疗费用，不实行包干结算，所发生的医疗费用在门诊大病病种规定限额支付标准内按实际发生额结算，超过限额标准的部分不予支付。 （三）住院医疗费用按动态定额方式结算，具体方法如下： ?1．定点医疗机构分为三类别：三级医疗机构为三类（根据实际情况再分为三类 A 和三类 B 两档），二级医疗机构为二类、一级医疗机构和社区卫生服务机构为一类。 2．各类定点医疗机构住院医疗费用动态定额结算，每月分别按同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出同类定点医疗机构月平均住院人次医疗费用（不含起付标准以下的费用和人次，下同），作为该类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。 3．定点医疗机构月平均住院人次医疗费用，在动态定额结算标准内的由统筹基金按实际发生额支付；超出动态定额标准的，统筹基金支付 40%，定点医疗机构承担 60%。年度结算时，对符合规定的应由定点医疗机构承担的 60%部分，根据统筹基金结余情况，再确定比例结算。住院违规人次及费用不予支付。 4．专科医院的动态定额标准单独制定。 （四）城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行包干结算。遵照《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法（试行）（南劳社字〔2009〕33 号）和《南宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）