禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定.doc

禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定 常见拷贝的病历内容 (一)病史的拷贝 表现在同一疾病的主诉完全一样, 病人的发病过程完全一致 , 院外的处理一样 ,病人起病的原因一样 ,甚至标点符号均一致 ,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。 (二)过去史、家庭史、个人史拷贝 过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史儿童拷贝了成人的过去史不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。 （三)病程记录的拷贝 病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二种 方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主任查房记录 ,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差, 连标点符 点都有可以对齐。 (四)术前小结的拷贝 术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同, 如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器 , 这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。 (五)死亡讨论的拷贝 同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。 因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。 (六)一般项目的拷贝 一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等 , 发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要 , 但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性 ,未婚者拷贝成已婚住址的拷贝更是难查 。 (七)体检 内容 的拷贝 这部份内容的拷贝是特别多见的 。 电子病历拷贝现象发生的原因 (一)计算机的输人技术低有很多医生 以往没有操作过计算机,特别是进修人员,甚至有的医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。 (二)投机取巧图省事 有些住院医生计算机的水平不错,但不愿意在写病历上下功夫，不进行病人病史询问和体格检，投机取巧拷贝模板或同病种的病历,对病历书写工作极不负责任。 (三)科室自身管理不到位 科室自身管理不到位，缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难以控制的结症。很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人制止 , 致使这种现象愈演烈,到了不可收拾的地步。在此主治医生的责任最大。 拷贝病历的危害 (一)病历缺乏个性千篇一律 因为有模版的存在，拷贝病历变的非常容易,拷贝病历的内容同种疾病的模版基本是一致的,没有疾病的个性,千篇一律,在总结某病种时就会发现这些病历没有统计分析的价值,丧失了病历的作用保存的价值。 (二)对病人不负责 病历中的假象多拷贝病历的内容,很多并不是病人疾病真实过程和真实体征,将别人的情况掺搅进去,出现很多无中生有的东西,是非常的不严肃,对患 者是不负责的,如有的病人根本没有做过手术,但是病历上甚至有做过XX手术的记录 。 (三)引起不必要的医疗纠纷 按照医疗纠纷的处理规定,病人完全可以复印己的住院病历 ,于病人情况不符的病历记录,病人及家属能够及时察觉，肯定会引起争议,发生不必要的医疗纠纷。 (四)承担不必要的法律责任 由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、伤残处理以及社会上一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。证据必须真实可信,否则受到质疑就会在法律上失却作用。不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。 对 策 (一)加强住院医生的法律意识 防止病历的拷贝首先要提高医生的法律意识,采用组织学习的形式，学习病历和与法律的关系，病历书写规范和要求,医疗纠纷的处理规定。认清拷贝病历的危害,加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理。 (二)强化行业的自律意识 强化行业的自律意识就是要求医生要自觉做到遵守职业法则,遵守医院的各项规章制度和严格照病历书写规范进行,完成好各项，医疗文书的书，病历是诊疗过程的原始记录，其字字句句是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据 ,书写不能当儿戏。 (三)加强科室对电子打印病历的检查 科室对电子打印病历的监管无力是拷