陕西省医药卫生体制改革调查表.docVIP

陕西省医药卫生体制改革调查表 表 号：卫计统10表 制定机关：陕西省卫生计生委 批准机关：陕西省卫生计生委 调查期限：一次性 表10 药物供应现状调查问卷 填报单位（加盖公章）： 1、你院药品品种数： 个，品规数 个；其中：国家基本药物品种数 个，品规数 个。 2、我省药品集中采购平台所提供品种齐全吗？（请在所选项后□中划“√”，下同） 齐全□ 不齐全□ 若不齐全，请列出短缺药品名称、时间及原因。 短缺 药品名称 短缺剂型 临床适应症 短缺时间注1 短缺原因注2 注1．a-偶尔短缺；b-6个月内；c-6个月至12个月；d-1年至2年；e-2年以上。 注2．A-国家定价过低；B-药品效期过短；C-药品储存条件严格；D-药品需求不稳定；E-药品有新替代，且利润较高；F-患病人群少\用量低；G-医生不使用；H-病人不愿使用；I-市场没有供应；J-本省没有中标；K-其他（请注明）。 3、请列出你院以前常使用，现在已不在采购中标目录的品牌药和习惯用药： 4、请列出目前药品采购价格明显偏高的五种药品剂型及价格（与零售药店售价比较）： 5、目前，你院的药品配送能否满足临床用药需求？ 能满足□ 基本能满足□ 不能满足、已影响使用□ 6、你院2013年药品实际配送率 95以上□ 90-95%□ 85-90%□ 80-85%□ 75-80%□ 70-75%□ 65-70%□ 60-65%□ 50-60%□ 40-50%□ 30-40%□ 30%以下□ 7、2013年，一般药物平均配送时间为 天，急救药物平均配送时间为 天；药款结算率 ；支付周期最短 天，最长 天。 8、2013年你院药品销售总金额为 万元，为满足你院临床用药需求，最佳配送企业数量（县级公立医院填报）： 1-2个□ 3-4个□ 5-7个□ 8--10个□ 11-20个□ 20个以上□ 截止2013年12月底，你院药款历史债务 万元，主要用于： 。 10、影响你院药品供应的问题及建议： 填报说明：该表由各县（区）级公立医院（县医院、县中医院、县妇幼保健机构）、被调查的乡镇卫生院/社区卫生服务中心、被调查的村卫生室填报。 录入网址：5:8077/report 用户名：gxy 密码：123456 指标问题联系人: 樊海涛 联系电话:录入问题联系人：谷孝云 联系电话单位负责人　　　　　填表人 　联系电话 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期　2014年3月　　日 时间就是金钱，效率就是生命！ 5 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！