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急性阑毛炎
急性阑尾炎
(一)阑尾的解剖和生理 1.解剖(重点关注与外科密切相关的) 1)阑尾是一条细长的盲管,长5~10cm,直径0.5~0.7cm,起自盲肠根部,为三条结肠带的汇合点,内腔开口于回盲瓣远侧2~3cm处。 2)体表投影: 常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处,称麦氏(McBurney)点。是阑尾手术切口的标志点。 最常见(2/3)的部位是盲肠内侧,为回肠末端 3)阑尾神经:来自交感神经丛,与脊髓第10胸节相接。 当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛,属内脏性疼痛(迟钝、模糊、定位不明确); 当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛(敏感、定位准确)。 临床表现为转移性右下腹痛。 4)阑尾动脉:是一种无侧支的终末动脉,血运障碍时易发生阑尾坏死。 5)阑尾静脉:最终汇入门静脉,当阑尾炎细菌栓子脱落时,可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。 6)其他:阑尾系膜呈三角形,与回肠系膜相连,因其较短,常使阑尾远端弯曲而成半月形。 2.阑尾的生理 阑尾黏膜能分泌黏液;深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。 阑尾壁内有丰富淋巴组织。(二)病因和病理类型 1.病因 (1)阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。 (2)细菌入侵:G-杆菌及厌氧菌繁殖。 (3)胃肠道疾病影响。 2.病理类型
病理改变 临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞,病变早期 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着 炎症加重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色 病变进一步加剧,可发生穿孔,引起急性腹膜炎 阑尾周围脓肿 化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 (三)临床表现 1.症状 (1)腹痛:70%~80%具有典型转移性腹痛的特点。 起于脐周部和上腹部,6~8小时后转移并固定在右下腹部,呈持续性加重。 (2)其它胃肠道症状: 恶心、呕吐:很早发生,但较轻; 盆位阑尾炎:炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重感和排尿疼痛等症状; 并发弥漫性腹膜炎:致麻痹性肠梗阻。 (3)全身症状: 早期:乏力、头痛等。 炎症加重时:出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。 阑尾穿孔,或并发门静脉炎:可出现畏寒、高热或轻度黄疸。 2.体征 (1)右下腹压痛:压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。 (2)腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。 (3)右下腹包块:可能为阑尾周围脓肿。 (4)其他可协助诊断的体征: 3.实验室检查: (1)血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高;如升高不明显,则应反复检查,逐渐升高则有诊断价值。 (2)尿常规:若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近,尿中可出现少量红细胞;若明显血尿——泌尿系结石。 (四)诊断与鉴别诊断 1.诊断 转移性腹痛+右下腹局限性压痛,即可确诊。 如位置变异,应明确右下腹痛是转移性的,而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散;再加上实验室检查,才能作出诊断。 诊断性腹腔穿刺、鉴别诊断
需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 胃十二指肠溃疡合并穿孔 多有溃疡病史,除右下腹压痛外,上腹部仍有压痛和疼痛,腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 X线:可发现膈下游离气体 妇产科疾病 宫外孕 停经史,有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 追问病史 卵巢囊肿扭转 有明显腹痛和腹部肿块 查体 急性输卵管炎和急性盆腔炎 脓性白带和盆腔对称性压痛,可伴有腰痛 B超 右侧输尿管结石 突发阵发性剧烈绞痛,并向会阴部外生殖器放射 尿常规:多量红细胞;X线或B超:可在输尿管走行部位发现结石阴影 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 急性肠系膜淋巴结炎 儿童多见,上呼吸道感染史,腹痛/压痛位置可随体位变更 查体 其他:肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病 (五)并发症 1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流,治愈3个月后行阑尾切除术。 2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时,脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破,形成内、外瘘,脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。 3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落,沿肠系膜上静脉至门静脉导致,可发展成细菌性肝脓肿。 (六)治疗与手术并发症 1.手术治疗——早期手术。 (1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合。 (2)急
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