急性阑毛炎.doc

急性阑尾炎 　　　　（一）阑尾的解剖和生理　　1.解剖（重点关注与外科密切相关的）　　1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。　　　　2）体表投影：　　常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。　　最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端　　3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。　　当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；　　当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。　　临床表现为转移性右下腹痛。　　4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。　　5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。　　6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。　　2.阑尾的生理　　阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。　　阑尾壁内有丰富淋巴组织。（二）病因和病理类型　　1.病因　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。　　（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。　　（3）胃肠道疾病影响。　2.病理类型 　 病理改变 临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞，病变早期 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着 炎症加重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎 阑尾周围脓肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 （三）临床表现　　1.症状　　（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点。　　起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。　　（2）其它胃肠道症状：　　恶心、呕吐：很早发生，但较轻；　　盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状；　　并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。　　（3）全身症状：　　早期：乏力、头痛等。　　炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。　　阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。　　2.体征　　（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。　　（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。　　（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。　　（4）其他可协助诊断的体征：　3.实验室检查：　　（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。　　（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。　　（四）诊断与鉴别诊断　1.诊断　　转移性腹痛+右下腹局限性压痛，即可确诊。　　如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查，才能作出诊断。　　诊断性腹腔穿刺、鉴别诊断 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 胃十二指肠溃疡合并穿孔 多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 X线：可发现膈下游离气体 妇产科疾病 宫外孕 停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 追问病史 卵巢囊肿扭转 有明显腹痛和腹部肿块 查体 急性输卵管炎和急性盆腔炎 脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛 B超 右侧输尿管结石 突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射 尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 急性肠系膜淋巴结炎 儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更 查体 其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病 （五）并发症　　1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。　　2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。　　3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。　　（六）治疗与手术并发症　　1.手术治疗——早期手术。　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。　　（2）急