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4. 医嘱开具 有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。 对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 * 卫生部医管司 周军 5. 口头医嘱 有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。 医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 下达的口头医嘱及时补记。 * 卫生部医管司 周军 6. 危急值报告 有制度规定临床危急值报告范围和报告流程。 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 * 卫生部医管司 周军 7. 手卫生 对员工提供手卫生培训。 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 洗手正确率≥85%。 * 卫生部医管司 周军 8. 特殊药品管理 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。 相关员工知晓管理要求，并遵循。 有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 * 卫生部医管司 周军 9. 处方管理 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 正确执行核对程序≥90%。 * 卫生部医管司 周军 10. 防范跌倒、坠床 有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。 对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 * 卫生部医管司 周军 11. 压疮处理 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 有压疮诊疗与护理规范。 * 卫生部医管司 周军 12. 医疗安全（不良）事件上报 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。 有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 每百张床位年报告≥10件。 医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 * 卫生部医管司 周军 13. 患者参与医疗安全活动 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 * 卫生部医管司 周军 14. 手术标记 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。 对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 * 卫生部医管司 周军 15.三步安全核查 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、