中国农村卫生问题研究推荐.docVIP

中国农村卫生问题研究：经济学的观点 （一） 北京大学卫生政策与管理研究中心 海闻 刘刚 王健 1998年国家卫生服务调查揭示，全国两周患病率农村为137.1‰，慢性病患病率为103.6‰，37％的患病农民应就诊未就诊，65％的患病农民应住院未住院 （全国卫生服务总调查，1999）。因病致贫和因病返贫率在农村地区较高，农村居民的健康不能得到保障。 农村卫生机构的资源利用效率低下，不少乡镇卫生院的生存状况堪虑。据世界卫生组织（WHO）2000年的世界卫生报告，中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中位居144位。有统计资料显示，乡镇卫生院提供了农村地区24.3％的门诊服务，每医生每天的诊疗服务量是8人次，床位使用率只有34.5％。村卫生室提供了59.2％（包括个体开业）的门诊服务，每个村医生每天门诊服务量是8人次。 对农村卫生市场同时存在未被满足的需求和过剩的供给能力的原因，通常的解释是需求方收入水平低下；农村合作医疗制度的解体；农户的消费模式；供给范围不断增大，总量增加快；农村卫生从业人员业务素质低下；无证行医和非法游医的冲击等。上述的原因分析尽管对我国农村卫生现状存在的问题作了一些解释，但是这些解释有显著的缺陷。这些分析都往往忽略了政府这个管制者的作用。政府行为可能对前面提到的农村卫生问题的形成有很大的解释力，因为我们认为是农村卫生市场三方的权利结构决定了参与各方的行为，进而产生出这个不合意的结果。在不合理的权利分配结构和扭曲的激励机制下，希望通过局部的调整和管理技术的改进来解决农村卫生存在的问题是没有出路的。 我们先来看一看参与农村卫生服务三方的权力、利益现状。 需求方：按规定，农户有享受一些基本医疗保健的权利（孕产妇保健，四苗接种等）。但除此以外的其他医疗服务就需要农户自己购买。农户可以自己选择向谁，购买多少什么样的医疗服务。和其他需求者相比较而言，（主要是指城市居民）他们的特征是收入，教育水平相对较低，享受的基本医疗服务的权利较少，在相同的地域范围内，他们更可能接受到低级别的医疗服务提供者。农村居民的义务就是对所享受的卫生服务支付一定的费用。 供给方：农村卫生服务的供给方的主体是县医院、乡镇卫生院（或中心卫生院）以及村卫生室，这就是通常所说的（县、乡、村）三级保健网。农村居民的医疗需求主要在这三个层次的供给者处得到满足。除了这些体制内的“正规军”外，还有体制外的“游击队”：有证的个体开医者，无证行医者和非法游医。这些不同身份的供给者有不同的权利，需要分别考察。 体制内的供给者的权利是： 获得在一定地域开业的许可，并且可以享受防止竞争的保护。卫生主管部门一般对一定区域的卫生机构的数目有一定的规划，在规划实现以后，基本上不再允许新的机构出现。 有从政府获得一定财政援助的权利。一般的说来，县财政都会拨出一定的财政预算，用于补贴这些卫生服务机构的人员工资、基础设施建设、设备购置等方面的支出。 医疗服务的工作人员的个人利益得到承认。在医疗劳务价格受到限制的条件下，卫生服务机构被允许以药品和检验的收入来弥补机构收入的不足和提高人员工资待遇。 有限的人事、事务与剩余分配权。 在体制内的从业人员可以享受一定的医疗保险，养老保险等。 体制内供给者的义务是： 只能在一定的区域开业行医。除极少地区有组建医院联合集团的形式外，一般这些卫生服务机构很少有利用累积剩余进行跨地区扩张，一则可能是累积剩余还不够，二则可能是还没有管理多个分支机构的人才和经验。但在多数地区，跨地区开业是不允许的。 提供一定质量标准的医疗防保服务，并且接受政府有关部门的业务监督。 在设备购置，人员调配和剩余分配上收到一定的限制。 医疗服务的劳务价格受到物价部门的严格控制。对于药品销售按进货价加成15％定价，检查化验则按成本收费。 退出体制的从业人员可能会丧失以前工作经历所累积的医疗，养老等福利。 个体有证开医者在主管部门看来，其角色应该是卫生服务供给方的一个补充，同时也是一些体制内人员退出体制的出口。他们的权利是： 在批准的地区开业行医。 可以自由确定医疗服务的价格 完全的人事、事务和剩余分配权 退出卫生服务市场的权利。 义务包括以下几个方面： 只能在规定的地区开业行医，未经批准异地行医视为无证行医。 提供和服一定标准的医疗服务，并接受有关部门的业务监督。 在规模选择上受到限制。一般的个体开医者的规模局限于卫生室或小诊所的规模。这是看到的现象，其原因可能有a、在较大规模上开业可能不会被主管部门批准；b、个体开业者预见到了a，所以主动抑制自己的投资；c，缺乏足够的积累。 对于异地行医和非法行医，比较难以确定其权利和义务。对不具备行医能力的非法行医者，显然应该坚决清除，但是，异地行医和一部分无证行医是区域卫生规划的结果。人为地控制个体开业者的数量和开业地点实际上降低了卫生