[医学]呼吸机相关性肺炎2245.pptVIP

呼吸机相关性肺炎 北京三博脑科医院ICU VAP的定义 呼吸机相关性肺炎（ventilation-associated penumonia，VAP） 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 HAP最常见（80%）和最严重的类型 是呼吸机应用过程中最常见的并发症 VAP的流行病学 根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等 整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1% 不同医院中VAP的病死率为24-76% 接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍 美国ICU中插管相关感染分布（2002.1-2004.6，NNIS） 上海市VAP与NNIS比较（2005） VAP病原体 细菌占90%以上 混合感染占40% GNB 85%， GPC↑ 52%，尤MRSA 早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌等常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见 VAP病原体 医院内肺炎病原 早期 VAP发病机制 必备条件 宿主防御机制障碍 足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御机制/有非常强的细菌 VAP发病机制 VAP的诊断 第一步为临床诊断（初筛） 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性69%，特异性75% VAP的诊断 第二步确定肺炎的微生物学病原 下呼吸道标本的培养 血培养 胸水培养 VAP的诊断 呼吸道标本 气管内吸出物（endotracheal aspirated，ETA） 支气管肺泡灌洗（bronchealveolar lavage，BAL ）或保护性标本刷（protected specimen brush，PSB） VAP的诊断 ETA 吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养 理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌 优点：简便易行 缺点：潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能 VAP的诊断 BAL或PSB，经纤支镜进行 优点：直视，在病变部位直接取样 缺点： 纤支镜消毒 有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症 抗生素治疗后，阳性率下降 假阴性结果的判断 VAP的诊断 有创or无创？ 迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术 目前无VAP的诊断金标准 ETA定量细菌培养：用于区别 感染（高菌落计数） 污染（低菌落计数） 106cfu/ml 时 敏感性为38%～91% 特异性为59%～92% 诊断价值接近PSB/BAL 新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 分泌物中弹性蛋白纤维——坏死性肺炎 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP) VAP的诊断 结果分析难点—— 培养出的细菌是致病菌or定植菌 VAP的诊断 合格标本： 显微镜检 上皮 10/低倍 多核WBC 25/低倍 二者比例 1: 2.5 ETA标本可能没有受到 上呼吸道的严重污染 VAP的诊断 基本确定： 痰定量培养到细菌浓度≥106/ml 纤维支气管镜或ETA分离到的细菌≥105/ml (半定量培养++) BAL ≥104/ml (半定量培养+～++) PSB ≥103/ml (半定量培养+) 血培养及胸水培养分离出病原体 VAP的诊断 有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) 入院3天多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 VAP的诊断 结果判断（阴性预测值94%） 插管患者下呼吸道标本培养没有细菌 最近抗生素治疗没有改变 ——没有肺炎，应考虑肺外感染 插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌 过去72h内抗生素治疗没有改变 ——它们不是病原菌 Temperature (℃) 36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 ＞39.0 or＜ 36.0 2 Blood leukocytes /cubic mm 4,000 and 11,000 0 4,000 and 11,000 1 Tr