[医学]第五章 护理程序.pptVIP

护理程序的发展史 1955年由Lydia Hall 首先提出 1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的 评估、计划、评价 1967年发展为 评估、计划、实施、评价、 1973年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价 第一节 概述 护理程序的概念 程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。 护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。 护理程序 概念-----是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动. 特点： 1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程； 2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。 3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。 护理程序与护理理论 运用护理程序中涉及的理论 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 应激与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架 护理程序分五个基本步骤 护理程序包括五个步骤----评估、诊断、计划、实施和评价 护理程序分五个基本步骤即： 第二节 评估 评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 评估包括： 收集资料 整理资料 分析资料 收集资料 一、收集资料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 建立病人健康状况的基础资料 为护理科研积累资料 资料的内容 一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况 资料的来源 病人是健康资料的主要来源 家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 各种实验报告 参考资料，查阅的医疗及护理文献。 资料的类型 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。如面色发绀、血压110/70mmHg等 收集资料的方法： ⑴观察： 观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了解病人的情况。 收集资料的方法 ⑵交谈： 正式交谈：事先通知病人，有准备、有目的、有计划的与病人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。 收集资料的方法 （3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点） 收集资料的方法 一般用头尾检查法。 头颈：心理及情绪　视力　听力　 口腔　咽喉 躯干：乳房　呼吸　循环　温度 皮肤　营养　排泄生殖　 四肢：移动　感觉　温度　皮肤 　 循环 收集资料的方法 ⑷了解有关检查及实验报告、查阅文献等。 通过观察、交谈和体格检查后做出身体评估及心理社会评估。 资料的记录 客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论 记录的主观资料应尽量用病人的原话。 记录的客观资料要应用医学术语 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词 ★主观资料和客观资料是护理诊断的依据。 分析整理资料 进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素 资料的分类 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知---健康管理形态 营养----代谢形态 活动—运动形态 排泄形态 睡眠---休息形态 认知---感知形态 自我认识—自我概念形态 角色—关系形态 性—生殖形态 应对—应激耐受形态 价值——信念形态 二、护理诊断 （一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制订的。 （二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关因素。 1．名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 (2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。 (三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE) 问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。 1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 （P） （S）