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问 诊 （inquiry） 复习临床诊断步骤 问诊 (病史采集) ↓ 体格检查 ↓ 实验室检查 (辅助检查) ↓ 诊断 问诊学习目标 熟悉 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧 一、问诊的重要性 问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。 问诊是临床医师必须掌握的基本功。1、能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键 2、是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。 二、问诊内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 ㈠一般资料 姓名、性别、年龄、出生地（籍贯）、婚姻、职业、民族、住址、通讯地址、电话号码、工作单位 入院日期、病历写作日期、病史来源及可靠性 ㈡主诉 指患者就诊时最主要症状或体征（非病名）和持续时间（本次就诊的主要原因及持续时间）。 常见症状 教材介绍26种 其它：消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、视力减退等 形态异常：颈前肿块、右下腹膨隆； 体征或实验室检查：如 ①发现心脏杂音20年，呼吸困难1年。②乙肝病毒感染20年，……。 问诊方法！ 例：选择①你哪里不舒服？ ②你为什么来住院？ ㈢现病史 是病史的主要部分 阐明从患病的最初症状到就诊时为止的整个病程经过。 内容包括以下6个方面： 现病史内容☆ 起病情况 包括疾病的发生时间、病因及诱因、起病缓急。 病因与诱因不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准，应进行科学的归纳和总结。 例：发热 主要症状特点 包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。 病情的发展与演变 包括主要症状的变化或新症状的出现。 好转，间歇或反复发作，逐渐或突然加重 现病史内容 伴随症状 应查询各系统相关症状。 阳性症状往往是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 阴性症状症状亦常是诊断和鉴别诊断的重要参考资料。 诊治经过： 本次就诊前的就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不良反应 这些资料可为诊治疾病提供参考！ 病病后一般情况： 包括饮食、睡眠、精神、体力、体重、大小便的变化。 这些资料可评估患者病情的轻重及预后，指导辅助治疗。 ㈣既往史 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史 3．外伤、手术、 输血史 4．药物及食物过敏史 5. 预防接种史 6 .居住或生活地区的主要传染病和地方病史(可放入个人史)。 ㈤系统回顾 1. 呼吸系统 2. 心血管系统 3 .消化系统 4. 泌尿系统 5. 内分泌系统 6. 造血系统 7. 肌肉与骨关节系统 8. 神经系统 ㈥个人史、月经史 个人史： 出生地，旅居地，职业和工作环境 生活习惯与嗜好 毒物接触，重大精神创伤史 冶游史、血吸虫疫水接触史 其它传染病接触史：伤寒、痢疾等 月经史 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 经量、经色、痛经、白带（量、气味） ㈦婚姻、生育史 结婚年龄 配偶健康情况 性生活情况 生育状况 男性：生育情况、子女健康现状 女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。 ㈧家族史 1、直系亲属中有无 遗传性疾病：血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等 慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等 2、直系亲属健康状况，有死亡者应记录死因 三、问诊方法 ㈠问诊的基本方法 1、创造环境，缓解情绪， 取得信任。 2、尽可能让患者叙述他认为重要的情况，太离题时要委婉打断。 3、询问首发症状开始的确切时间。 4、合理使用过渡语言 5、根据具体情况采用不同类型提问。 一般性提问 直接提问 6、提问要注意系统性、目的性。 7、询问完病史的每一部分应归纳小结。 8、避免医学术语，用通俗易懂的词语提问。 9、为了病史的准确，有时需核实。 10、整个问诊过程中应注意自己的仪表、礼节、举止。 12、回答病人提问时不能不懂装懂，要尽自己所能提供相关信息。 13、最后要说明接下来该干什么及复诊时间。 ㈡重点问诊方法 重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或单个问题来问诊，包括现病史和其它病史。 1.主要用于急诊、门诊、危重病人。 2. 据病人的表现选择必须的内容问诊 包括疾病的发生、发展、相关的时间。如昏迷 ㈢特殊情况的问诊技巧 老年人 语言要简单清楚、通俗易懂的，速度要慢 儿童 需向家长了解病情 精神病患者或意识障碍患者 需向家属及相关人员询问病史 病危病人 问诊与抢救基本同步 ㈣问诊小结 回顾问诊内容 四、症状（前言）