关于2012年内蒙古自治区医疗卫生机构医用耗材-包头药品和医用.DOC

附件1 企业报备材料及要求 (所有申报材料均须由企业的被授权人递交) 装订顺序 材料名称 材料要求 标准 格式 备注 1 封面 原件 附件1-1 2 企业法定代表人授权书 原件 附件1-2 3 药品经营许可证（副本） 复印件 需加盖清晰公章 4 企业法人营业执照（副本） 复印件 5 药品经营质量规范认证书（GSP证书） 复印件 6 报备承诺函 原件 附件1-3 7 生产企业直接配送申请书 原件 附件1-4 仅生产企业直接配送提供 8 配送承诺书（包含明确执行“两票制”） 原件 附件1-5 9 企业基本情况表 原件 附件1-6 10 仓储库房平面图 复印件 11 企业出具的三年无违法违规的声明 原件 12 配送车辆等运输设施设备目录，有符合特殊要求的专用车辆或设备 原件 附件1-7 13 配送车辆所有权证明文件（企业自主产权） 复印件 14 委托配送协议 复印件 委托第三方医药物流配送的企业提供 备注：1.以上证明文件均使用A4纸，要求每页加盖企业清晰公章，按“装订顺序”的序号胶装成册。 2.复印件要求清晰可认，对于模糊不清、材料不全或者没有单位公章的文件材料，拒绝接收。 3.以上材料有标准格式的，严格按附件所列的标准格式填写。 4.所有材料均使用中文。 5.企业资质材料应齐全、合法、真实。 附件1-1 包头市旗县区级公立医院 和政府办基层医疗卫生机构 药品网上集中采购 增补配送企业报备材料 企业名称（盖章）： 附件1-2 包头市旗县区级公立医院和政府办基层医疗卫生机构 药品网上集中采购法定代表人授权书 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务） 代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务） 为公司的合法代理人，就2015年内蒙古自治区医疗机构药品集中采购活动中提交企业资质证明文件、确认配送关系指定信息及药品购销合同的签订、执行、完成和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务，其在2015年内蒙古自治区医疗机构药品集中采购活动中的行为均代表我公司，引起的一切后果由我公司承担。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人(签字并签章） 联系电话 被授权人（签字） 联系电话 企业名称（单位公章） 企业地址  此页提供 《药品经营许可证》（副本） （复印件，请使用A4纸） 此页提供 《营业执照》（副本） （复印件，请使用A4纸） 此页提供 《药品经营质量规范认证书（GSP证书）》 （复印件，请使用A4纸） 附件1-3 包头市旗县区级公立医院和政府办基层医疗卫生机构 药品网上集中采购企业报备承诺书 致：包头市医疗机构药品和医用耗材网上集中采购领导小组办公室： 在审阅了《2015年内蒙古自治区医疗卫生机构药品集中采购实施细则》（以下简称《实施细则》）以及其他相关文件后，我公司决定按照《实施细则》和其他相关文件的规定及要求参与2015年内蒙古自治区医疗机构药品网上集中采购，并承诺如下： 一、我公司保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整，并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法律责任。按要求制作资质材料，并完整录入真实有效的企业、产品信息。 二、我公司保证报备开始前三年内无违法违规记录。 三、我公司承诺不会在竞价、议价、采购、配送过程中有任何违法违规行为，并严格按照相关规定参与药品网上集中采购活动。 四、如果我公司入围配送企业，我公司将按照《实施细则》以及其他所有相关文件的规定和医疗卫生机构的要求供应入围产品。 企业名称（盖章）: 法定代表人（签字）： 联系电话： 日期: 年 月 日 附件1-4 包头市旗县区级公