医护理文书书写规范.pptVIP

中医护理文书书写要求 秭归县中医医院 尤万琳 2014-4-27 目前形势 卫生部文件 （一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3、自2010年7月1日起执行。 目前形势 卫生部文件 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2010年7月23日推行。 目前形势 卫生部文件 （三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号 1、取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 目前形势 指 南 （四）《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价是《指南》四个方面内容之一。 1、涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 目前形势 指 南 3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。 新省标指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辩证施护 专科护理记录单  1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住 院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2、体温曲线的绘制要求 ?（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （2）体温不升应在35横线下的时间格内纵行书写“体温不升”字样，每字一格，并与前后体温不连线。 2、体温曲线的绘制要求 （3）物理降温半小时后测得的体温，体温降 低或升高划在物理降温前温度的同一纵格内， 用红圈“○”表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。 同一时间段第二次降温或者升温即在护理记录单记录。 （4）新入院、转科、发热、手术、危重患者Q4h测量T、P、R，体温正常三整天（当日不计算）后改为每天测量一次。 （5）体温相应时间点后发热将体温画在点后的第一条竖线上，与前后体温连线。 3、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。年、月、日之间用横线断开，横线占半字间距。如：“2008年1月20日”书写格式为“2008-1-20”。 9、大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。清洁灌肠后大便多次记录符号为“※/E”。使用开塞露不用“E”表示。人工肛门用五角星表示。 4、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表 示，自住院当日起连续写至出院日止。 5、手术（或分娩）后天数，以手术（或分 娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止。 6、脉搏用红点表示，相邻两次用红线相连，脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“○”表示。脉率与心率不一致时，心率用红 “○” 表示，脉率用红点表示，并分别连线，两线之间用红直线填满。脉率与心率一致时，只划脉率即可。 10、体重：患者入院时，护士应当 测量患者体重并记录在体温单的相 应栏目内，以“Kg”为单位，只填数字不写单位。病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。 11、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压（mmHg）并记录在体温单的相应栏目内，只填数字不写单位。采用分子式记录（收缩压/舒张压），上下错开。下肢血压应当标注。（血压/下肢） 12、一般换页不用转抄血压、体重、身高、腹围记录，但必须严格遵照