血透过程中的抗凝技术.ppt

血透过程中的抗凝技术 血透时的抗凝方法 标准肝素抗凝法 常规肝素抗凝法 边缘肝素抗凝法 体外局部肝素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 局部枸橼酸抗凝法 出血倾向危险度分级 极高危 活动性出血； 高危 活动性出血停止或手术、创伤后3天； 中危 活动性出血停止或手术、创伤后3天而7天； 低危 活动性出血停止或手术、创伤后7天 常规肝素抗凝法 (1)凝血时间目标值 (2)肝素给药方案 凝血时间目标值 在无出血倾向或低危出血倾向时，肝素剂量可变范围较大。而一般不会发生出血并发症。肝素持续给药时血中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。而间歇性给药时肝素血浓度波动较大，抗凝活性波动也大。血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180％~而在血透结束时，降至正常140％。 以防止血透结束后穿刺部位出血 ，在患者WBPTT或ACT基础值高于正常范围时，血透过程中WBPTT或ACT的目标值不是以该患者的基础值为参照，而应以该中心正常值或其它病人的平均基础值为参照 肝素给药方案 ①持续给药法 a．首次剂量2000U，内瘘静脉端一次注入。 b．维持剂量1200U／小时，血路动脉端持续输入o c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。见表20 d．血透结束前1小时停药。 ②间歇给药法· a．首次剂量4000U，内瘘静脉端一次注入。 b．维持剂量 每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150％或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000—2000U，30分钟后·复查凝血时间。一般血透期间追加肝素l～2次。在很多透析中心，对于稳定的维持性透析患者，常根据经验决定肝素追加剂量，一般为每0．5～1小时追加肝素500～1500 U 肝素给药方案 ③停止给药的时机 在透析患者，标准肝素的半衰期为0．5—2小时，平均50分钟。由于凝血时间的延长与血肝素浓度直接相关，故停药后只要知道某一时点WBPTT，就可以知道以后任何时点的WBPTT例如，设肝素半衰期为l小时，某一时点WBPTT为135秒， (基础值为5秒)，WBPTT延长了50秒，1小时后肝素血浓度约下降50％，此时WBPTT延长30秒， 肝素半衰期为1小时，血透期间和血透结束时WBPTT目标值分别比基础值长80％和40％，则血透结束前l小时需停药 边缘肝素法 该方法适用于存在低危或中危出血倾向的患者。 边缘肝素法 (1)给药方法 维持用药时最好应用持续输入法，以避免凝血时间大的波动。 如因条件所限，只能间歇给药，则一般首剂为1000U，以后追加剂量为500U时，以维持WBPTT或ACT为基础值的125％，以下介绍持续给药法 ①首次剂量750U‘ ②3分钟后重复WBPTT或ACT； ③如WBPTT或ACT未延长至基础值的140％，则再用药1次。 局部体外肝素化 在透析器的动脉端给予肝素，静脉端给予恰当剂量的鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，该方法仅具有体外抗凝作用，而不影响病人体内凝血机制，可显著减少患者出血危险性。 肝素的副作用及其防治 (1)出血并发症 如透析结束后发生明显出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1／20由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1／20某些病人表现为长期隐性出血。在有心包炎、心包积液的患者可诱发心包积血。 肝素的副作用及其防治 (2)血小板减少症 可能为一种免疫介导的过程。大部分病人在长期应用标准肝素后发病，少数病人在应用肝素3～4天即发病。 (3)过敏反应 一般罕见。 (4)高脂血症 (5)骨质疏松 见于长期应用肝素的病人，与累积肝素剂量有关。 低分子量肝素抗凝法 与标准肝素不同，LMWHs与一些血浆蛋白、血管内皮细胞和巨噬细胞结合很少或没有，主要经肾脏排泄，故半衰期较长，约为标准肝素的2倍，在肾功能衰竭有延长且不易被血透清除。 应用指标 适用于高危出血倾向的患者 用药方案 透析时间≤4小时，如Hct30％，则60 1U／kg；如Hct~30％，则801U／kg， 透前一次静脉注射，不需追加剂量。透析时间5小时，则上述总剂量的2／3透 析前用，1／3剂量在透析2．5小时后应用o 副作用 (1)出血 低分子量肝素并不能完全避免出血并发症。可应用鱼精蛋白中和，但作用不如对标准肝素。 (2)血小板减少症 发生率低于标准肝素。一般情况下应用标准肝素引起血 对骨代谢和脂质代谢的影响尚不清楚。