病例016一位病人的肌肉疼痛与无力-Medicine-On-Linecom.PDF

肌肉疼痛与无力: 页 1/6 病例 016： 一位病人的肌肉疼痛与无力。 作者: 陈恩强 医学博士，哲学博士，英国皇家内科学院荣授院士 张志伟 医学博士，加拿大皇家内科学院院士 附属单位： 香港中文大学 翻译: 张舒 吉林大学白求恩医学部 一位 65 岁的病人到医院求医。他曾经吸烟，有 2 年的心绞痛病史以及高胆固醇血症，2 型糖尿病和高血压。他的用药包括阿替洛尔 100 mg/日，阿司匹林 100mg/日，缓释硝 苯地平 20 mg，每日两次；甲福明 500 mg，每日两次；以及辛伐他汀 40 mg，每晚服 用。入院前一周，他出现流感样症状，并由他的家庭医生给予了抗生素治疗。入院前两 天，他参加了家人在大屿山的进行的徒步旅行。三个小时以后，他自诉有全身无力及肌 肉疼痛。在家中休息后，症状不但没有好转，反而变得更加严重。 入院时，他面容疲倦。体温 37.5oC，血压 124/78 mmHg，脉搏 62 次/分，律整。神经 系统检查显示患者有轻度的近端肌无力（肌力 5-/5）并伴有肌肉压痛，以下肢为重。腱 反射存在，感觉正常。 1. 鉴别诊断有哪些？ o 中枢或周围性神经疾病：如多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞 症和多神经病。 o 骨骼肌疾病：如多发性肌炎、肌营养不良、重症肌无力、肌肉过劳及损伤、以 及横纹肌溶解症。 肌肉疼痛与无力: 页 2/6 实验室检查显示全血细胞计数、血清电解质和肾功能正常，但是血清肌酸激酶（CK） 水平显著升高：入院时为 9,230 IU/L，第二天升至峰值 12,384 IU/L。（正常血浆 CK 水 平在男性受试者中应 218 IU/L。） 2. 从这些实验室检查的报告可作甚麽结论？ 病人的这些主诉和检查发现在运动系统中是特有的。考虑到他的用药史和显著升高 的 CK（一种肌酶）水平，诊断即可明确为辛伐他汀引起的横纹肌溶解症。 3. 何为他汀类药物引起的横纹肌溶解症？ 他汀类药物能抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，是目前应用最广泛的 治疗血浆胆固醇水平升高的药物。这类药物中的所有药都可能引起剂量依赖的骨骼 肌毒性。肌肉毒性可以有轻重不一的多种表现，从无力及肌肉酸痛（肌肉疼痛而血 清 CK 水平不升高）到肌炎（肌肉症状伴有中度 CK 水平升高）甚至横纹肌溶解症 （肌肉坏死伴有 CK 水平高于正常的 10 倍以上）都可出现。肌肉分解所致的肌红蛋 白尿可以引起肾衰竭。 4. 他汀类药物引起肌肉毒性的内在机制是什么？ 所有这些他汀类药物都有可能引起肌肉毒性，但是机制不清。有如下几种假说： 肌肉疼痛与无力: 页 3/6 o 在抑制胆固醇合成的同时，他汀类药物也耗尽了其他一些能够维持骨骼肌的功 能和完整性的代谢物。 o 他汀类药物能干扰蛋白质的使程序性细胞死亡（凋亡）减少和促进细胞生长的 功能。也就是说，他汀类药物可以增加细胞凋亡。 o 氯离子通道控制着骨骼肌的超极化和松弛。他汀类药物通过阻滞这些通道而影 响了肌肉的松弛，从而导致肌肉痛性痉挛、肌肉酸痛甚至坏死。 他汀类药物引起的肌肉毒性的发生是剂量依赖性的。大多数他汀类药物（阿伐他汀、 辛伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀）都是通过肝脏中的细胞色素 P450 同工酶代谢的。 如果病人同时服用的其它药物能够干扰这种酶的降解，则会增加这些他汀类药物的 血清浓度及毒性。据报道能够与这些他汀类药物相作用的药包括环胞素 A，唑类抗 真菌药，大环内酯类抗生素，贝特类药物（fibrates），香豆素，钙通道阻滞剂，蛋 白酶抑制剂，烟酸衍生物，以及柚子汁。相反地，普伐他汀（pravastatin）和罗苏 伐他汀（rosuvastatin）不依靠细胞色素 P450 同工酶来清除。从这方面来讲，这两 种他汀类药物的代谢不会受到能够干扰这种酶的药物的影响，但它们仍然有引起肌 病的可能。 5. 为什么我们的病人在使用他汀类