短暂性脑缺血发作-王兴臣2016-3-27.pptVIP

微栓塞型机制-心源性栓塞 与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变 专家共识建议 TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。 建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。 目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 临床评价 积极评价危险分层（TIA的评估） 高危患者尽早收入院 （住院指征） 新发TIA患者处理流程 （临床路径） 尽早完善各项相关检查（定性，机制） 全面的检查及评估（六项评估） TIA的风险评估 TIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8% ,其中的50%发生于24小时内 。 常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上。 ABCD评分 ABCD2评分 ABCDI评分 ABCD评分 TIA的临床特征 得分 A ? 年龄 60 岁 1 B 血压（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 临床症状 单侧无力 2 ?不伴无力的言语障碍 1 D 临床症状 持续时间　 ? 60 min 2 10-59 min 1 最终评分 0-6 Reuters Health 2005.6.24 ABCD评分的风险度 ABCD评分 7天内卒中发生率 4分 1.10% — 9.10% 5分 11.10% — 12.10% 6分 23.80% — 31.40% Reuters Health 2005.6.24 ABCD2评分 TIA的临床特征 得分 A ? 年龄 60 岁 1 B 血压（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C 临床症状 单侧无力 2 ?不伴无力的言语障碍 1 D 临床不症状 持续时间　 ? 60 min 2 10-59 min 1 D 糖尿病 有 1 评分 0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分 ABCD2评分的风险度 ABCD2评分 2天内卒中发生率 高危 （6~7分） 8.1% 中危 （4~5分） 4.1% 低危 （3~0分） 1.0% Lancet 2007, 369 (9558): 283 住院指征下列TIA在发病24～48h内必须住院 初发TIA患者 进展型TIA患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50％ 已知的心脏来源的栓子（如心房颤动） 己知的高凝状态 ABCD评分或ABCD2评分高危者 新发TIA患者处理流程 确定TIA病史 是否症状持续1h以上不缓解 在24-48 h内开始阿司匹林治疗 (如果没有禁忌证) 在到达急诊室25 min内完成相应检查, 筛查；静脉rtPA的适应症 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压； 全身和神经科检查 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 头MRI、颈部及颅内MRA 根据病史对部分患者进一步检查 否 是 尽早完善各项相关检查 怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。 TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。 若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 全面的检查及评估 一般检查 血管检查 侧支循环代偿及脑血流储备评估 不稳定斑块的检查 心脏评估 根据病史做其他进一步检查 一般检查 心电图 全血细胞计数 血电解质 肾功能 快速血糖 血脂测定 血管检查 应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。 颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。 侧支循环代偿及脑血流储备评估 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要 DSA CTP TCD 不稳定斑块的检查 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。 颈部血管超声 颈部血管内超声 颈部血管MRI TCD微栓子监测 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价 心脏评估 心脏评估指征 怀疑心源性栓塞机制时， 45岁以下，