学药历丁所胜.doc

教学药历首页 建立日期： 2013 年 5 月3 日 建立人： 刘猛 姓名 丁所胜 性别 男 出生日期 1946年 01月01日 住院号 4502283 住院时间： 2013 年 4月 30日 出院时间 2013 年 5 月 16 日 籍贯：江苏 民族：汉族 工作单位：南京三乐集团有限公司 银城花园95号-402 身高(cm) 176 体重(kg) 86 体重指数(kg/ m2) 27.8 血型 不详 血压mmHg 入院：142/75 最高：150/ 90 体表面积 （m2） 2.09 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 有吸烟嗜好，无饮酒嗜好 主诉和现病史： 主诉：发热伴咳嗽、咳痰10天。患者10天前无明显诱因下出现发热，测体温39.0，伴全身乏力，伴少许咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无明显胸闷，无气喘、呼吸困难，至武警江苏省消防总队医院就诊，查血常规示血象正常；予“阿莫西林、利巴韦林、”等治疗两天后体温降低，但咳嗽、咳痰逐渐加重。04-23患者至江苏省公安消防总队医院查胸片示：右下肺片絮状高密度影，考虑炎症；予“、左氧氟沙星、”等治疗3天后，患者仍有低热、咳嗽、咳痰，痰逐渐转黄。04-26患者至我院门诊就诊，查血常规示血象仍正常；予“、、”等治疗，昨日复查血常规示血象正常；生化示：GGT 105.8U/L，甘油三酯2.53mmol/L，CRP正常；消化道四项及前列腺肿瘤指标正常。目前患者体温波动在36.5-37.5，有咳嗽、咳痰，呈黄黏痰，今为进一步诊治，门诊拟“肺炎”收住我科。发病以来，患者精神一般，无盗汗，无咯血及痰中带血，无胸痛，无意识障碍，无小便减少，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重较前无明显变化。?入院查体：T 36.6，P 56次/分，R 19次/分，BP 142/75mmHg，SPO2 96%（未吸氧）。神志清，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，口唇无发绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，右肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音。心率56次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：血常规（2013-04-21，武警江苏省消防总队医院）：血象正常；胸片（2013-04-23，江苏省公安消防总队医院）：右下肺片絮状高密度影，考虑炎症；血常规（2013-04-26，我院）：血象正常；血常规（2013-04-29，我院）：血象正常；生化（2013-04-29，我院）：GGT 105.8U/L，甘油三酯2.53mmol/L，CRP正常；消化道四项及前列腺肿瘤指标（2013-04-29，我院）：正常。 既往病史： 既往有高血压最高血压150/95mmHg既往无结核病史无肝炎病史既往无外伤史、无手术史。既往无糖尿病病史既往无输血史 既往用药史： 2013.4.20 阿莫西林、利巴韦林、、左氧氟沙星、、、 家族史： 有吸烟史20年，7-8支/日，已婚 24岁结婚， 妻子身体：健康。已育有1女。 伴发疾病与用药情况： 高血压最高血压150/95mmHg 过敏史： 患者否认药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史： 患者本次住院未发现药物不良反应。 入院诊断： 1.右侧肺炎 2.高血压病1级（中危） 出院诊断： 1.右侧肺炎 2.高血压病1级（中危）3.2型糖尿病 初始治疗方案： 入院因肺炎入院，体温波动在36.5-37.5，有咳嗽、咳黄黏痰予辅以痰热清祛痰对症治疗痰热清病程长，有咳嗽、咳黄黏痰,予莫西沙星联合头孢唑肟抗感染以及相关对症处理。 1.抗感染：根据《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》，需入院治疗、但不必收住ICU的患者，可经验性选择以下几种抗菌药物：①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫林/ 克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦) 单用或联合静脉注射大环丙酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。但患者曾反复住院使用过多种抗生素阿莫西林、左氧氟沙星，体温波动在36.5-37.5考虑耐药可能,指南推荐的抗生素应用方案需要调整，使用.祛痰：患者咳痰较前加重，咳黄白粘痰，量中等痰热清 初始药物治疗监护计划： 患者使用中的药物主要以头孢唑肟和莫西沙星的不良反应为严重。监测有无头孢唑肟引起的休克、皮疹、肝肾功能损害等。莫西沙星在临床上常