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科技人员服务企业项目 验收申请书 项目名称： 项目编号： 承担单位： 科技人员： 联系方式： 填报日期： 科技人员服务企业项目验收基本信息 项目名称 承担单位 派出单位 服务企业科技人员情况 姓 名 学历 职称 联系电话 工作单位 E-mail 通讯地址 邮 编 结题形式 1.验收 2.终止 3.撤销 完成情况 1.达到预期指标 2.超过预期指标 3.未达到预期指标 实际参加研究人员 总计 人 其中 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 博 士 人 硕 士 人 学 士 人 项目验收时的（最近）年度经济指标 企业年总收入 万元 总资产 万元 净利润 万元 缴税总额 万元 验收项目（产品）的累计销售收入 万元 经费 情况 总经费 （万元） 财政拨款 （万元） 已拨款额（万元） 未拨款额（万元） 项目研发主要成员对本项目的贡献 项目完成时达到的主要技术性能指标 项目完成时其他指标完成情况 科技人员服务企业项目资金实际使用情况 实际经费来源（万元） 实际经费支出(万元) 科 目 预算数 实际数 科 目 金额 其中： 财政拨款 来源经费合计 支出经费合计 1、国拨经费 一、设备费 2、地方政府配套经费 1.购置设备费 3、企业配套资金 2.试制设备费 4、贷款 3、设备改造与租赁费 5、其他资金 二、材料费 三、测试化验加工费 四、燃料及动力费 五、差旅费 六、会议费 七、国际合作与交流费 八、出版/文献/信息传播知识产权事务费 九、劳务费 十、专家咨询费 十一、管理费 十二、其它 申 单 请 位 验 意 收 见 （盖章） 年 月 日 主 审 管 查 厅 意 局 见 （盖章） 年 月 日 组 位 织 审 验 批 收 意 单 见 （审批单位盖章） 年 月 日 同意验收事项 不同意验收理由及处理意见 项目类别 验收时间 验收地点 科技人员服务企业项目验收意见 科技人员服务企业项目验收工作总结 报告题纲 1、项目承担单位情况； 2、科技人员为本项目服务时间及工作内容； 3、项目资金落实与支出详细情况；4、项目产品开发进度与取得成果情况；5、项目产品销售情况及市场前景；6、合同技术、经济、质量、资产指标完成情况；7、项目验收时与立项时企业资产、销售、利税情况；8、项目执行过程中存在的问题；9、科技人员服务企业对项目实施和企业发展带来的影响； 10、其他相关说明。 需提供的附件材料 1、企业营业执照副本复印件； 2、税务登记证； 3、组织机构代码证； 4、科技人员服务企业项目合同执行期内，本项目取得的各类成果证明材料复印件（如：专利证书、产品鉴定证书、权威机构测试报告、新药证书、软件产品登记与著作权登记证书、特殊行业许可证等）； 5、项目执行期内项目承担单位年度财务报表和验收时最近1月的财务报表复印件，主要有资产负债表、损益表、现金流量表及会计报表附注； 6、专项审计报告；（指定审计：西藏自治区审计厅审计事务所） 7、其他相关附件材料。 — 4 — 术 负 责 人 及 成 员 名 单 确 定 验 收 委 员 会 技 研 究 人 员 核 定 主 要 作 单 位 究 单 位 及 协 核 定 主 要 研 意 见 其 他