胆石症的诊断和治疗-幻灯片教材教学课件.pptVIP

左肝外叶切除 胆石症的诊断与治疗 新乡市中心医院 普外科 范友杰 本章重点掌握内容 1.胆囊结石、胆管结石的诊断依据 （症状、体征、辅检） 2.胆管结石的治疗原则 肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）…… 肝外胆管: 胆总管，直径1cm，分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能 胆道解剖与生理 胆石症的分类 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性 部位: 分类: 胆石症的分类 胆固醇性和混合性结石多见 女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性） 根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结石16.1％。 发病原因及研究现状 胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病， 且 随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及生活水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%， 中年妇女甚至高达15%， 其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。 胆囊结石的发病原因 临床表现和体征 消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。 胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。 Mirizzi 综合症 胆囊积液 胆囊结石的治疗决策 胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。 怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。 2011版专家建议 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规 行预防性胆囊切除术。 胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有 胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。 2011版专家建议 药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗 的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副 作用，目前不建议临床使用。 胆囊结石的治疗 无症状胆囊结石的治疗问题：有争议 胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy (LC) 一般情况下90％的胆囊结石患者可以采用LC 禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 切除标本及结石（2011，1，3） 胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内 分类: 胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。 肝内胆管结石CT 胆道疾病-肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢) 临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻. 胆总管下端结石和左肝内多发结石 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现） 临床表现： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损 实验室检查： 治 疗 治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流 胆管结石 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流 治 疗 手术方式 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术(胆总管狭窄） Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux-en-Y吻合 胆管结石 左肝外叶切除、胆道镜取石