2015年12安徽省护理文书书写规范楚村.ppt

早期预警评分系统（MEWS评分表） 项目 3 2 1 0 1 2 3 体温（℃） ≤35.0 35.1－36 36.1－38 38.1－38.5 ≥38.6 呼吸（次／分） ≤8 9－14 15－20 21－29 ≥30 心率（次／分） ≤40 41－50 51－100 101－110 111－130 ＞130 收缩压（mmHg） ≤70 70-80 81-100 101-199 ≥200 意识水平 清醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 第三节 医嘱单 医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单书写内容及要求 长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。 1.书写内容及要求 1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。 1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。 1.1.2起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。 1.1.3医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。 长期医嘱单 1.1.4停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以以前所有长期医嘱。 1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。 1.2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。 1.3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。 临时医嘱单 临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。 书写内容及要求 1．1一律用蓝黑色笔填写。 1．2楣栏、签名（同长期医嘱单） 1．3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。 临时医嘱单 1．4执行栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。 1．5输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。 1．6各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑色笔记录为“（—）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。 1.7临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。 备用医嘱内容和要求 1．长期备用医嘱（PRN） 1．1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。 1．2需要时使用，按长期医嘱处理。 2．临时备用医嘱（SOS） 2．1 在12小时有效。 2．2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。 2．3临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行栏内签全名。 第四节住院患者入院护理评估记录单 病人入院评估单是患者入院后由责任护士书写的第一次护理记录过程记录，应在本班内评估完毕，一般分 通用护理评估记录单（入院护理评估记录单）、 产科入院患者护理评估记录单 儿科入院护理评估记录单 新生儿科入院患者护理评估记录单 凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 书写内容及要求 1、入院一般状态评估 1．1判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 1．2可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 1．3检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤顔色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等。并观察异常部位和范围。 1．4压疮患者应评估压疮部位、范围和程度。 1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）评估单》评分。 1．6跌倒坠床按Morse《跌倒/坠床风险评估单》评分。 1．7管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》评分。 书写内容及要求 2．采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结