【2018年最新整理】病案书写质量分析.pptVIP

病案书写质量分析 北兴医院：刘晓刚 前言 病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 目的和方法 鉴于当前我院实际，既不是应用表格病历也不是应用电子病历，而是继续使用原有普通病历，所以我院病案评审采取以《黑龙江省病历书写规范》（2008版）及《黑龙江垦区病历书写标准》（试行）两书并参照《病历书写基本规范》（卫生部2010版）（试行）相结合的办法进行。 按病案框架主题，就发现的问题予以展开。（共13个方面） 一、住院病案首页 漏填现象 填写内容与实际不符 填写错误 仍有刮涂的情况 漏填现象 医疗付款方式：未填写 药物过敏：空白 HBsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab：未填写 其他诊断的出院情况：未勾选 随诊期限：周、月、年仅在其中一个前写数字而其他两项前空白 RH血型：空白 填写内容与实际不符 首页中的门（急）诊断与住院通知书不同 入院诊断与病案中初步诊断不符 出院诊断中的主要诊断与病案中不符 填写错误 出院情况中：化疗、拆内外固定物、正常分娩、人工流产、计划生育手术、入院体检、整容、颅骨修补、假肢、器官供体、未进行治疗的转院、自动出院和其他原因离院的患者应勾选“5.其他”。 首页中药物过敏栏填写：“先锋”。 切口愈合等级：“甲/Ⅰ”；注：出院时切口未到拆线时间、切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚不明确的切口愈合类别应填写“其他”。 小结 熟悉临床医师应当填写的部分，避免漏填。 栏目中没有可填内容的，填“-”，但药物过敏栏要填写汉字“无”。 填写时一定要回顾病案，尽力做到前后一致。 二、长期医嘱单 刮涂现象 静滴的遗嘱写成口服如：XX注射药物本欲静滴使用却写成b.i.d.po. 所下医嘱并不是长期医嘱如：心电监测1小时 三、临时医嘱单 取消医嘱的方式不统一。用红色钢笔或中性笔在“时间”栏内写“取消”，再在“医嘱内容”栏所下医嘱第二个字起往后写医师姓名。 每项医嘱应当只包括一个内容。 四、住院病案（1） 写错字后刮、涂现象及未处理情况 现病史：记录过于简单 既往史：不详细 格式不统一：既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史前空两个格（传统书信格式）。 体格检查 记录顺序颠倒 医师记录时有漏项如神经系统检查无记录 医护所记录的入院时T、P、Bp等不符 四、住院病案（2） 存在机械书写现象 病人有腹部手术史而病案中腹部查体却未描述腹部手术瘢痕情况 高血压数十年并冠心病，查体心界正常 辅助检查 ：仅写“待回报” 对后增加的或与初步诊断不符的诊断，无“补充诊断”和“更正诊断” 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，子夜用00:00表示，如2011-12-5 00:25 四、住院病案（3） 阅览整个住院病案后，感觉并不能得到医师所下的初步诊断。 书写诊断时未标序号如：1、2、3… 五、首次病程记录 诊断依据：存在诊断依据不充分的情况，例一“高血压3级，极高危险组”的病人诊断依据如下 青年患者 头晕1个月，咳嗽、咯痰 查体：两肺呼吸音清，心率80次/分、律齐无杂音，腹软，肌力正常，双下肢无浮肿 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 首次病程记录 内容包括1、病例特点 2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）3、诊疗计划。 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 六、日常病程记录（1） 上级医师查房记录：临床医师并不是按实际主任查房情况书写，多是把首程中的相关内容照搬 记录后医师漏签名 记录内容过于简单 记录未能反映出重要医嘱的变更理由 病程记录中使用的医嘱时间与临时医嘱单中的时间不符 六、日常病程记录（2） 病程记录中未能反映出“诊断”变更的依据，和相应治疗方案的调整 出院前一日或当日无主任查房同意出院的记录。仅书写“病人好转，今日出院” 无封闭记录。应在剩余空白处画斜线。 七、术前小结及手术前讨论 手术指征：记录过于简单，体现不出手术治疗的必要性。 要求有手术者术前查看患者的情况记录。 八、手术同意书 术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，由患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。医方签字主体是两个而不是一个。 第一选择让患者本人签字或按指印。 九、输血治疗知情同意书 由经治医师向患者告知输血的相关情况，患者签署意见并签名、医师签名。 强调每次输血前都需要签署输血同意书。 十、沟通记录 “沟通内容包括”勾选多项，而“沟通内容”中并没实际内容 记录人签名与沟通医生签名有代签名现象 十一、贴检验单 粘贴不规范：上、下两个化验单空隙过大 标注的名称与实际不符或错误 未按时间顺序粘贴 十二、授权委托书 委托人与受委托人为同一人，失去意义。 十三、