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控制低血糖的SMBG策略 AACE 护理指南 患者积极参与 患者的个体目标开始可能不同 尽责的健康保健小组 密切的工作关系是最有效的 坚持执行已制定的患者和健康保健组之间的交流计划 血糖治疗目标值 (血浆参考值) 专业的SMBG意见 应用监测数据进行决策: 应该认识在每天的不同时间改善血糖水平的重要性 患者的安全, 治疗效果 确定长期控制的指标 Pearls from the DCCT Moses R, Rodgers D, Griffiths R. Diabetic control and hypoglycemia in the Illawarra area of HSW, Australia: a comparison with the DCCT. J Qual Clin Pract. 1995;15:89-97. Pearls from the DCCT Moses R, Rodgers D, Griffiths R. Diabetic control and hypoglycemia in the Illawarra area of HSW, Australia: a comparison with the DCCT. J Qual Clin Pract. 1995;15:89-97. 低血糖的分类--空腹低血糖 胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生) 拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addison’s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少) 肝糖输出减少(各种重度肝损坏) 胰外恶性肿瘤 胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病 降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物 其他药物: 心得安、水杨酸类等 严重营养不良 低血糖的分类--餐后低血糖（反应性低血糖） 功能性低血糖 滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后） 早期糖尿病性反应性低血糖 酒精性低血糖 遗传性果糖不耐受症 特发性低血糖症 低血糖的分级 轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 不同组织中的能量供应: 脑的能量来源 葡萄糖 骨骼肌 肝脏 葡萄糖 游离脂肪酸 (NEFA) 酮体 乳酸盐 正常的反向调控反应 患者的安全问题:1型糖尿病患者中的低血糖 出汗 心动过速 焦虑 头晕眼花 易激惹 嗜睡—神经低血糖症 麻木/刺痛感 意识丧失 低血糖的Whipple’s 三联症* 有低血糖症状 低的血浆葡萄糖浓度 葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解. 1型糖尿病的获得性低血糖综合症:影响血糖控制的机制 1型糖尿病的获得性低血糖综合症:影响血糖控制的机制 1型糖尿病中的反向调控反应 监测血糖在发现未察觉的低血糖方面是必须的 未察觉的低血糖在1型糖尿病患者中是常见的1 以缺乏自主神经警告症状为特征2 危险因素: 疾病的持续时间, 控制程度, 反复发生低血糖1 对怀疑或确定有未察觉低血糖的患者应强制其在家进行血糖监测3 糖尿病治疗中产生低血糖的危险因素 胰岛素、促胰岛素分泌剂或胰岛素增敏剂使用过量，使用时间有误或使用药物类型不当 外源性葡萄糖摄入减少：少吃一餐、或整晚空腹 内源性葡萄糖产生减少：酒精 葡萄糖的利用增加：运动 胰岛素敏感性增加： 刚运动完、健康状况好转、半夜、血糖控制、减重、胰岛素增敏剂 胰岛素清除减少：肾衰时 SMBG是医生进行自我管理的教育工具* —— 改变行为 使医护人员及时了解教育的效果 使医护人员可以很好利用SMBG值，让患者了解自我管理存在的问题 使患者学会利用SMBG调整自己的饮食与运动习惯，提高自我管理能力 SMBG是医生进行自我管理的教育工具* —— 改变行为 “Use SMBG to support therapeutic decision and enhance patient education.”* 无意识性低血糖的产生机理 降低低血糖风险的步骤 注意胰岛素替换的生理性模式 白天的血糖控制 夜间的血糖控制 降低低血糖风险的步骤 询问的特殊问题 加餐或不加餐? 传统提倡在胰岛素高峰时使用 除外学龄儿童的上午 胰岛素 中效/长效胰岛素的时间和位点 大量中效胰岛素的蓄积效应 使用速效胰岛素类似物 ( 风险降低~ 10%) 降低