异常子宫出血诊断与治疗教材教学课件.ppt

异常子宫出血诊断与治疗 本课件依据是中华妇产科杂志的指南 定义：异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此，需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。 本指南为了与国际接轨，参照国际妇产科联盟(FIGO)的医学术语，废用“功血”一词（8版本科教材仍延用）。 正常子宫出血即月经，包括周期频率和规律性，经期长度、经期出血量4个要素。 周期频率：月经频发指＜21天，月经稀发指＞35天； 周期规律性（近1年的周期之间的变化）：规律月经＜7天，不规律月经≥7天，闭经≥6个月无月经； 经期长度：经期延长指＞7天，经期过短指＜3天； 经期出血量：月经过多指＞80ml，月经过少指＜ 5ml。 国际妇产科联盟（FIGO）制定的异常子宫出血（AUB）病因新分类：PALM-COEIN系统。既往我们说得最多的子宫出血分为器质性疾病、功能失调，而PALM-COEIN系统分类中PALM存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而COEIN无子宫结构性改变。 具体病因分类如下： 子宫内膜息肉所致AUB（简称AUB-P）、 子宫腺肌病所致AUB（简称AUB-A）、 子宫平滑肌瘤所致AUB（简称AUB-L）、 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（简称AUB-M）、 全身凝血相关疾病所致AUB（简称AUB-C）、 排卵障碍所致AUB（简称AUB-O）、 子宫内膜局部异常所致AUB（简称AUB-E）、 医源性AUB（简称AUB-I）、 未分类的AUB（简称AUB-N）。 任何一个患者诊断可有1个或多个引起AUB病因，比如：多病因，异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍；而异常子宫出血-排卵障碍，子宫肌瘤（浆膜下），其中的浆膜下子宫肌瘤并不是本次子宫出血的原因，但要并列诊断在其后。 AUB病因诊断流程 对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其出血模式，也就是患者就诊时的主要问题（主诉），特别注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关出血（必要时测定血HCG，部分患者有可能隐瞒）；另外医生应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1-3个月出血的具体日期进行核对。 确定AUB的出血模式 规范询问月经 确定出血模式 排除妊娠相关出血 月经频发， 月经过多， 经期延长， 不规律月经 经间期 出血 月经 频发 月经 过少 闭经 按照闭经指南管理 AUB 经间期出血诊疗流程 经间期出血（95%有排卵） 规范询问病史 排除妊娠、AUB-I BBT、对照出血日 查体、盆腔检查 血常规 盆腔超声检查 宫腔镜 排除月经频发、AUB-O 黄体功能不足 排卵期出血 不明原因 阴道炎，子宫颈炎， 子宫内膜炎， AUB-P，AUB-A，AUB-L 子宫内膜异位症， 剖宫产术后子宫瘢痕 损伤 AUB 9类病因的临床表现、诊断、处理 AUB-P：子宫内膜息肉所致的AUB，占整个AUB原因中21%-39%，特别中年后、肥胖、高血压病以及使用他莫昔芬的妇女容易出现。70%-90%的子宫内膜息肉患者表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕。少数会有腺体的不典型增生或恶变。 通常可经盆腔超声检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前，确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。 对于直径＜1cm的息肉，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随访。 对于体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。 子宫内膜息肉术后复发风险约3.7%-10.0%，对于已完成生育或近期无生育要求者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS又叫曼月乐）以减少复发；对于多次复发、无生育要求者，可行宫腔镜下内膜切除术，对恶变风险大者可考虑子宫切除术。 AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有经间期出血、不孕，多数患者有痛经，且呈进行性加重。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断，盆腔超声辅助诊断，有条件者可行MRI。 治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。 对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药（类似妊娠的人工闭经作用，即假孕疗法）、或 者用促性腺激素释放激素激动剂（导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，即药物性卵巢切除疗法），GnRH-a疗程一般3-6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。