第十一章 控制性降压药(PPT-65).ppt

第一节 概 述 定义： 为了减少手术出血、提供清晰的术野， 降低输血量以及因输血感染传染性疾病， 在麻醉期间，使用药物及其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平，称为控制性降压 要求：不损害重要器官！ 理 想 条 件 降压确切，起效与恢复快， 降压幅度和时间容易调节， 效应有剂量依赖性， 消除快，无毒性作用和快速耐受性， 无反射性心动过速或反跳性高血压， 对重要脏器的血流影响较轻。 目前尚无一种药物能完全达到要求。 临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。 有些药物还可用于高血压以及心功能不全病人的治疗。 分 类 吸入麻醉药 血管扩张药 钙通道阻滞药 肾上腺素α1受体阻断药 肾上腺素β受体阻断药 交感神经节阻滞药 钾通道开放药 血管紧张素转换酶抑制药 前列腺素E1 第二节 血管扩张药 硝普钠（sodium nitroprussde） 化学名亚硝基铁氰化钠，呈棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，光照下分解加速，3h后药效降低10％，48h后降低50％。 药液配好后裹以避光纸尽快使用，一旦变成普鲁士蓝色，不能再用 (分解破坏) 。 体内过程 血液中约2％的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合，形成硫氰化合物。 绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。 氧合血红蛋白 + 硝普钠 高铁血红蛋白 硝普钠根 （分解） 5个氰离子（CN—） 1个氰离子（CN—） 4个氰离子 氰-高铁血红蛋白 氢氰酸（少） 氰化物（多）+硫代硫酸钠 硫氰氧化酶 硫氰生成酶 肺排 （肝肾） 硫氰化合物（无毒肾排） 药 理 作 用 非选择性血管扩张药。 直接作用于小动、静脉平滑肌——强烈的血管扩张作用。 动脉压、肺动脉压和右心房压迅速↓。 扩张小动脉和小静脉的效力相同， 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。 作用机理： 亚硝基分解释放NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑ →血管平滑肌细胞内[Ca2+]↓，收缩蛋白对Ca2+的敏感性↓ →血管扩张。 对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。 对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。 对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负荷和心室充盈压↓，心脏扩张↓，动脉阻抗↓，心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量显著↑。心功能改善，心率无明显改变或↓。 很少影响局部血流分布。 用于中度控制性降压时→脑血流量↑ 平均动脉压〈65mmHg时，脑血流量随血压下降而下降。 大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示组织氧摄取受抑。 临床应用 1．控制性降压 个体差异大，静输或用微量注射泵输注0.01％的药液，以10μg·min-1开始，严密观察血压的变化，调整给药速率，一般推荐剂量为0.5～3μg · kg-1·min-1。 作用持续时间短，停止注药后血压很快回升至降压前水平。（1min开始恢复） 降压过程中： 血压↓ 交感—肾上腺 激活 肾素—血管紧张素—醛固酮系统→血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度↑ → 心率↑ 血管收缩 →降压困难。 通过加深麻醉或静注β受体阻滞药来协同降压。 限量： 快速用药一次最大剂量不宜超过1.5mg／kg 2.5h内不超过lmg／kg， 24h不宜超过3mg／kg， 以防止氰化物中毒。 2．严重高血压、高血压危象的治疗 仅用于最初的暂时控制和降压 3. 心功能不全或低心排血量的治疗 为减轻前后负荷，可从0.5μg·kg-1·min-1开始，根据血压，逐渐增加剂量，直至获得满意效果 注意：用药过程中，应使舒张压维持在60mmHg以上，以维持冠脉血流。 无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。 低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。 不良反应 1. 氰化物中毒 药物代谢产物——游离氰离子引起。 中毒机制： 氰化物+含Fe3+的酶（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或高铁血红