动静脉置管教材教学课件.ppt

穿刺针和消毒包 颈内静脉置管（解剖） 颈内静脉穿刺步骤 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头 低位30° 导管深度 从穿刺点测量至胸骨旁第2～3肋之间 （上腔静脉进入右房口）的距离 颈内静脉穿刺步骤 定位 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 前路 穿刺点与进针 操作者以左手示指 和中指于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，与冠状面呈30°～40°角，针尖指向同侧乳头 常用途径，误伤动脉的机会较少；穿刺成功率高 中路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的 锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，进针时针干与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头方向。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，与中线平行直接指向足端 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉 后路 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外 缘中下1/3的交点（颈外静脉穿过胸锁乳突肌处）作为进针点。在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内 前路（针尖指向同侧乳头） 中路（针尖指向同侧乳头） 后路（针尖指向锁骨上窝） 三种穿刺路径 穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾、测量置管深度 穿刺针，沿穿刺路径进针，保持负压 进入静脉，回血通畅，呈暗红色， 测压力不高 置导丝 拔出注射器，沿导丝进扩皮器 沿导丝置导管 拔出导丝，回抽血顺利后，肝素 盐水封管，缝合固定 后血管鞘 血管 前血管鞘 穿刺针斜面 血液流出，钢丝嵌在前壁 前血管鞘 穿刺针斜面 血液流出，钢丝嵌在后壁 血管 后血管鞘 前血管鞘 穿刺针斜面 血液流出，钢丝不会嵌住 血管 后血管鞘 两种持针方法 徒手握针法 带针筒握针法 锁骨下静脉置管 与经颈内静脉置管相比，成功率较低 并发症的发生率较高，特别是气胸 特别适用于颈动脉手术 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养 穿刺点定位 锁骨上路径：进针点选取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上1cm处，向胸锁关节穿刺 锁骨下路径：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 穿刺方法（锁骨下路径） 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位30°，肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可 右手持穿刺针，保持针尖斜面 向下（向足侧），针干与皮肤 平面呈15-25°，针尖指向胸骨 上凹 锁骨下路径 置管深度 （颈内静脉和锁骨下静脉） 尖端位于上腔静脉的上半部份 上腔静脉位于心包反摺线之上 即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险 拍片确定位置 导管头体表位置 股静脉置管（解剖） 腹股沟路径 股静脉置管 体位平卧位，腿轻度外展外旋，可在 臀部垫一毛巾或尿布使腹股沟区伸直 定位在腹股沟与股动脉相交点下方 1cm～2cm，于动脉内侧0.3～0.5cm 处刺入，与皮肤呈30°～45°进针 穿刺点不要太高，以免穿刺入后腹膜或膀胱 腹股沟路径 两种错误穿刺方法 穿刺针太直 穿刺点太高 中心静脉置管后的并发症 操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比关系 导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则 插管时并发症 肺与胸膜损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 胸导管损伤 纵膈损伤 空气栓塞 导管栓子 心脏并发症 后腹膜出血 导管留置期并发症 静脉血栓形成 空气栓塞 导管堵塞 折管 导管相关血流感染 导管相关血流感染（CRBSI） 与导管有关的感染发生率约为13.8/1000 抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率 一旦发现感染，应及时拔除中心静脉导管 * 导管定植与感染: 插管部位的影响 Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25. 最严格的隔离措施 对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体 术后护理 妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 预防导管相关感染 严格无菌操作 避免过多操作，减少连接的三通 每日消毒换药 避免凝血、液体走空等 医护人员手部的消毒 尽