结直肠癌肝转移治疗教材教学课件.pptxVIP

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南V 2016诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1,2]，结直肠癌肝转移（Colorectal Cancer Liver Metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率接近0%[8,9]，而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%[10-14]。 结直肠癌肝转移的诊断与随访结直肠癌肝转移的定义;结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规;结直肠癌根治术后肝转移的监测;结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访;结直肠癌及其肝转移的相关基因检测;一 结直肠癌肝转移的定义结直肠癌肝转移的定义:按照最新国际共识：同时性肝转移（Synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（Metachronous liver metastases，又可分为“早期异时性肝转移”和“晚期异时性肝转移”）[17]。二 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和/或增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[18,19]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[20,21]（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[22]。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[23]，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。三 结直肠癌根治术后肝转移的监测1. 每3~6个月进行一次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月一次直至满5年，5年后每年一次。2. 每3~6个月检测一次血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月一次直至满5年[28]（1a类证据，A级推荐），5年后每年一次。3．II期和III期的结直肠癌患者，建议每年进行一次胸/腹/盆腔增强CT扫描，共3~5年[29]（1b类证据，A级推荐），以后每1~2年一次。怀疑肝转移的患者应加行MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。4．术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在一年内复查[30]；否则术后第3年复查，以后每5年一次。如果患者发病年龄小于50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查[30]（1a类证据，A级推荐）。四 结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访1．根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物，以后第3~5年内每6个月随访一次（1a类证据，A级推荐），5年后每年一次。2．术后2年内每3～6个月进行一次胸/腹/盆腔增强CT扫描、肝脏MRI，以后每6~12个月进行一次，共5年[29]（1a类证据，A级推荐），以后每年一次。不推荐常规PET/CT扫描。3．其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。五 结直肠癌及其肝转移的相关基因检测1．RAS检测：推荐对所有结直肠癌肝转移的患者中进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子的检测[31-33]。RAS基因是否突变不仅有一定的预后意义，更是抗EGFR治疗有效性的重要生物学标记物[34,35] （1a类证据，A级推荐）。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别[36-38]。2．BRAF检测：建议在KRAS基因第2外显子野生型的结直肠癌肝转移患者中进行检测[39,40]，作为预后的评估指标（1b类证据，A级推荐）。3．UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化疗，可能会增加III度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。4. 错配修复基因（MMR）检测：建议初治年龄小于70岁或70岁以上但满足Bethesda标准的结直肠癌患者进行检测[41,42]，以便更精准地制定治疗策略。1. 中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘12cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌。）（1）联合放化疗或放疗：直肠为腹膜间位器官，位置相对固定、