牙齿美白专家爱心问卷.docVIP

“炫亮美白牙齿美白专家 爱心问卷 尊敬的顾客您好： 非常感谢您选择接受炫亮美白的产品和服务，为更准确的对您牙齿的状况进行分析，达到更为理想的美白效果，以及一些需要注意的事项，占用几分钟时间，告知一下问题的内容和想法，帮助我们为您提供更好的服务。 基本资料： 姓名： 性别： 出生年月： 职业： 手机： 问卷表： 目前牙齿是：□黄牙 □外源性色素牙 □遗传性色素牙□氟斑牙 □四环素牙 每天刷牙 次，习惯是 □早 □中 □晚 是否抽烟：□是 □否，一天 支；是否习惯饮用 □咖啡 □茶 □可乐 是否有在医院洗牙、洁牙的经历：□是， 时候去过 ； 洗牙类型 □超声波洗牙 □ 喷砂洗牙 □否； 你的牙齿是否有：□牙齿破损 □烤瓷牙 □ 填充牙洞 □酸疼 □敏感 □牙周炎 □蛀牙 □出血 □牙结石 □牙髓病 其他 多久到医院进行牙齿护理 ： □三个月 □半年 □一年 □无 一口整齐、亮白的牙齿你认为 □很重要 □不重要 □无所谓 相信“炫亮美白”可以让你的牙齿变的亮白吗？ □相信 □不相信 □半信半疑 产品效果好你愿意把产品介绍给你身边的朋友和亲人吗？ □愿意 会介绍 人 □不愿意 牙齿美白后48小时内尽量避免抽烟、饮用有色饮料和食用深色食物； 如：红茶、咖啡、可乐、酱油等,治疗后24小时内避免热饮或冷饮