胃癌的消化道重建方式讨论教材教学课件.pptVIP

远端胃癌根治术消化道重建方式的选择;一：远端胃癌手术中常用的吻合方式;1、Billroth-Ⅰ术式操作简单且吻合后接近于生理状态，在早期胃癌患者为主的日本应用甚多。但由于国人防癌意识较差，缺乏防癌体检的意识，早期胃癌患者甚少，多为进展期胃癌，手术时为达到肿瘤根治效果，患者残胃往往所剩不多，勉强行Billroth-Ⅰ吻合术式则易导致吻合口张力过大，吻合时甚为困难，易导致术后吻合口漏的发生。 ;技术要点： (1)、十二指肠残端荷包缝合，置入钉钻头固定； (2)、胃侧插入吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠钻头连接、击发； (3)、距吻合处3-4cm处用直线切割器切除胃残端，浆肌层间断缝合。 ;注意事项： （1）、注意吻合口张力：充分切开十二指肠外侧腹膜，同时球部与胰头之间游离至胃十二指肠动脉的右侧，吻合时采用端端吻合减少张力。 （2）、功能性的吻合口狭窄：吻合???轴线与胃小弯轴线近乎直角为宜，吻合时采用大口径（28或29mm圆形吻合器），可减少术后吻合口狭窄、水肿及胃排空延迟的发生率。;（3）、“危险三角”或“叹息角”：残胃切割缝合线与残胃十二指肠吻合线交叉部位，此为吻合口漏的好发部位，术中需加固缝合。 （4）、胃排空障碍：应在大弯侧进行吻合，尤其是器械吻合时，防止胃大弯侧囊袋状扩张引起胃排空障碍。;2、Billroth-Ⅱ术式因其不影响肿瘤学根治效果且操作便利，成为目前基层医院常用的术式。但由于胃大部切除术后残胃失去了幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆汁反流入胃，导致残胃炎及反流性食管炎明显增多，理论上行Braun吻合可减轻吻合口胆汁反流。;技术要点： 1、充分游离十二指肠及胰头，根据肿瘤位置设定切除部位，用直线切割吻合器切断十二指肠，并间断缝合加固或荷包缝合包埋残端。 2、残胃与空肠吻合分为结肠前及结肠后两种方式。结肠后法系将空肠在横结肠系膜开孔上举与残胃吻合，输入袢距Treitz韧带15cm；结肠前法系距Treitz韧带20-25cm空肠在横结肠前方与残胃吻合，两种方式均;技术要点： 1、空肠袢制作：距Treitz韧带15-20cm处离断，确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓，以便远端空肠上提能满足胃肠吻合，同时保证吻合部血运。 2、胃空肠吻合：分为结肠前和结肠后，将远端空肠与胃大弯侧吻合。 3、空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口40-50cm行空肠侧侧吻合。 4、肠系膜裂孔及间隙的关闭及固定。 ;注意事项： 1、Roux-en-Y潴留综合征(RSS)：文献报道Roux袢长度大于50cm发生率将显著增加，因此一般不能大于50cm，但亦不能过短，否则增加反流性胃炎、食管炎的发生率。 2、胃空肠吻合采用断断吻合，以保证胃和空肠排出在同一条直线上，减少胃内食物潴留的机会。 ;三种吻合方式的比较： Billroth-Ⅰ Billroth-Ⅱ Roux-en-Y 吻合口数量： 1 1 2 食物路径： 符合生理 不符合生理 不符合生理 反流的发生率： 高 低 低 残胃癌发生率： 高 低 低 吻合口溃疡： 较高 低 高 内镜探及十二指 容易 较困难 困难 肠乳头的可能性 十二指肠残端漏： 无 高 低 吻合口瘘发生率： 高 低 低 ;二、胃肠重建的基本原则;基于目前的几项大型Ⅲ期临床研究结果及Meta分析结果，对于远端胃癌消化道重建达成以下共识： 1、Roux-en-Y吻合的远期效果要优于传统Billroth-Ⅰ及Billroth-Ⅱ吻合。胃良性肿瘤或早期胃癌建议行Roux-en-Y吻合；而对于进展期胃癌建议行Billroth-Ⅱ吻合；肿瘤较小的胃窦癌可考虑行Billroth-Ⅰ吻合，否则建议行Billroth-Ⅱ加Braun吻合或Roux-en-Y吻合。 ;2、