高血压患者健康管理服务规范(PPT-28).pptVIP

* * * 高血压患者健康管理服务规范 内容 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核评估 * 一、服务对象 辖区内35岁及以上 高血压患者 肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）药物原因（长期服用避孕药）  * 二、服务内容 高血压筛查 分层分级管理 高血压转诊 随访内容 年度健康检查 * 1筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年 至少测量1次血压 一般间隔1-2周 2周内主动随访 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围 男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 * 2分层分级管理 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次 * 高血压评估软件界面 * 表1 血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 90 注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 * 影响预后因素 心血管病的危险因素 靶器官的损害（TOD） 糖尿病 并存的临床情况（ACC） 收缩压和舒张压水平 （1~3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC≥5.7mmol/L （220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C1.0mmol/L （40mg/dL） 早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性≥85cm，女性 ≥80cm 肥胖BMI≥28kg/m2 缺乏体力活动 动脉僵硬度（PWV＞12m/s） 左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声IMT≥ 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115~133?mol/L （1.3~1.5mg/dL） 女性107~124?mol/L （1.2~1.4mg/dL） 微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30~300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性≥22mg/g （2.5mg/mmol） 女性≥31mg/g （3.5mg/mmol） 空腹血糖 ≥7.0mmol/L （126mg/dL） 餐后血糖 ≥11.1mmol/L （200mg/dL） 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损： （血清肌 酐） 男性＞133?mol/L （1.5mg/dL） 女性＞ 124?mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白＞300mg/24h 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿 * 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年指南基层版） 其它危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SB