6 循环系统疾病PPT.ppt

临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。 稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。 不稳定性心绞痛包括处发性心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大易演变成心肌梗塞。 不稳定型心绞痛与稳定性心绞痛不同，属于急性冠状动脉综合症，常常需要紧急处理，与非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并论述。 多见于男性，年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭为主要诱因，多由冠状动脉硬化引起。 发病特点： 病理和病理生理： 至少有一支冠状动脉狭窄程度70%才会导致心肌缺血，稳定性心绞痛患者冠状动脉硬化病理对应于斑块的Vb和Vc病理改变，可能的发病机制为： 心肌缺血缺氧时代谢的变化： 1能量的影响：无氧代谢，乳酸 2心肌细胞离子转运对心肌收缩力和电生理活动的影响：Ca离子，肌钙蛋白，肌动蛋白，肌球蛋白，心肌收缩，兴奋收缩耦联。Na-H离子增高，抑制肌浆网Ca离子释放，心肌收缩力下降。 3电生理的变化：心肌细胞受损伤时，Na离子在细胞内聚集，钾离子外漏，心肌细胞膜在静止期处于低极化，激动时不能除极，产生损伤电流，心室的变现敏感，出现ST段的变化，偏移，抬高，降低等。 左心功能及血流动力学改变： 影响左心室的排血功能，心室充盈阻力增加，肺淤血。 Na/K泵 临床症状： 稳定型心绞痛： 1部位心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适； 2性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解； 3诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。 4持续时间典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发；疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。 不稳定型心绞痛： 1症状心前区痛，疼痛表现形式多样，发作诱因可有可无，可以劳力性诱发，也可以自发性疼痛。 2时间发作时间一般比稳定性心绞痛长，可达到30分钟，疼痛部位和放射部位与稳定性心绞痛类似，应用硝酸甘油后多数能缓解。 3发作不典型，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。 体征 稳定型心绞痛：体检无特殊发现，发作时心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤凉或出汗，出现第四或第三心音奔马律。 不稳定型心绞痛：体征经常不明显，缺乏特异性。一般心脏查体可发现心音减弱，有时可以听到第三或第四心音以及心尖部的收缩期杂音，严重者可发现伴随的周身异常改变 1心电学检查：是诊断冠心病最有价值的检查手段。常规12导联心电图发现心肌缺血诊断心绞痛。心绞痛发作时的心电图显示心肌缺血，症状缓解后心电图的缺血恢复更具有诊断价值。 2超声心动图：观察心肌运动异常 3放射性核素检查：这种检查主要有201Tl-心肌显像或兼作负荷试验，在冠状动脉供血不足部位的心肌，可显示灌注缺损。 4心电图连续监测： 5冠脉造影（碘海醇，碘克沙醇）介入治疗 6化验检查：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感CRP等有助于对患者的危险因素评估和指导下步治疗。 检查： 4.血管重建。高血压伴发的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动 脉稀少以及血管功能异常。血管壁增厚的原因一是内膜下间隙与中层的细胞总体 积以及细胞外基质的增加，二是血管总体积不变但组成成分重新排布导致血管内 外径缩小。血压因素、血管活性物质和生长因子以及遗传因素。 5.内皮细胞功能受损。血管管腔的表面均覆盖着内皮组织是一种屏障结构，而 且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用，血压升高使血管 壁剪切力和应力增加，内皮受损后细胞变性、增大，内皮细胞的间隙开放使血管 通透性增加，血流中大分子物质如LDL、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血 管壁；白细胞、血小板在血管壁粘附、聚集和释放，单核细胞穿入内皮下层；白 细胞的粘附和迁移 ；促进了动脉粥样硬化的发生和发展。 6.胰岛素抵抗。胰岛素抵抗指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和 （或）反应性降低的一种病理生理反应。其结果是胰岛素在促进葡萄糖摄取和利 用方面的作用明显受损使电解质代谢发生障碍，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP 酶激活，细胞内钠增加，导致钠滞留；还使血管对体内升