B7 焦建军 病历质量与医疗安全1PPT.pptx

病历质量与医疗安全焦建军病历、病案定义病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。国外称“医学记录Medical record”或 “健康记录 Health record”) 电子病历 EMR（Electronic Medical Record)电子健康记录HER（ Electronic Health Record)执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为，依法依规开展诊疗活动的准则保证各医疗环节顺畅、有序提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险的必要条件手术前病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度患者知情同意告知制度病历书写基本要求 病历书写基本规范病历书写基本规范(一)病历书写人员的资格要求 1实习医务人员、试用期医务人员[1]书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 2进修医务人员需要由进修所在医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。 3入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资格的医师书写，不能由实习医师书写病历书写基本要求 4日常病程记录由经治医师[2]书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签字。5手术记录应由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。6上级医务人员有审查修改下级医务人员书写时的病历的责任。 病历书写基本要求 [1]试用期医务人员：包括尚未取得执业医师资格的医务人员和已取得执业医师资冬但仍处于试用期的医务人员。[2]经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求 （二）病历书写的时限要求1入院记录、接班记录、转入记录、手术记录、出院记录、死亡记录应分别在入院后、接班后、转入后、手术后、出院后、死亡后24小时内完成。2首次病程记录应当在入院后8小时内完成。3主治医师首次查房记录应当于入院48小时内完成4病程记录的要求： 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。手术后应连续三天记录病程记录。病历书写基本要求 5因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成。7患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，应在出院后24小时内完成。8患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，应在死亡后24小时内完成。9患者住院时间超过1个月的应该每月写一次阶段小结。病历书写基本要求 病历书写基本规范(三)病历书写的一般要求1客观真实： 病历必须客观真实地反映疾病的发生发展及演变过程，不得伪造或篡改病历。内容的真实性来源于认真仔细的问诊、全面细致的查体、逻辑客观地分析以及真实准确的记录。 2表达准确： 应规范使用医学术语，严禁使用非通用的中英文缩写。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。如不能写“拉肚子”、“心口疼”、“心跳”等，而改用“腹泄”、“心前区疼痛”、“心悸”代替。应避免语句不完整、错别字、漏字等情况发生。 病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求 3书写规范： 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(《病历书写基本规范》2010版) 病历书写过程中出现错字时，应当用双线“====”划在错字上，注明修改日期、签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002-11-6”。危重息者的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002-11-6。 18：45”。 病历中每张用纸均须填写患者姓名、住院号及用纸次序页数。病历书写基本要求 (四)病历管理的要求在诊疗的过程中，进行的各种检查和治疗(特别是输血)，都应该有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。医疗机构及其医务人员有责任妥善保管患者的病历资料。 病历书写基本要求 (五)知情同意书的签署1对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、