健康评价方法methodofhealthassessment.PPTVIP

第一章 健康评估的方法第一节、第二节（问诊） 重点与难点 学习重点★： 1．问诊、体格检查的基本方法与技巧。 2．问诊的内容。 学习难点▲： 1．主诉的询问方法及记录要求。 2．现病史的采集要求。 3．功能型健康型态的问诊方法。 4．叩诊音的特点与出现部位。 课时目标： 基本知识点 1．叙述 健康资料的来源、类型，问诊的目 的、对象及方法。 2．掌握 症状、体征、体格检查的概念，体 格检查的基本方法、注意事项、适用范围， 异常叩诊音及气味的临床意义。 3．学会 问诊、体格检查的基本方法。 你曾经去过医院吗？看过病吗？ 医生怎么帮你或你的亲戚看病的？ 健康评估的基本方法 问诊 体格检查 阅读辅助检查报告 实验室检查（如血、尿、粪等检查） 器械检查（如X线、心电图、超声波等检查） 目的：收集健康资料 第一节 健康资料 一、健康资料的来源 二、健康资料的类型 一、健康资料的来源 （一）主要来源——被评估者本人 （二）次要来源——知情者 二、健康资料的类型 （一）主观资料（subjective data） （二）客观资料（objective data） 主观资料（subjective data） 病人对自身健康状况的主观感觉、情绪体念、对社会关系的感受等。 通过问诊获得。 健康史。 ★症状（symptom）——病人患病后对机体生理功能异常的自我感受和体验。 如恶心、头晕、腹胀。 客观资料（objective data） 指经护士对被评估者进行体格检查，或者 阅读实验室或器械检查结果得到的健康资料。 通过体格检查、阅读获得。 ★体征(sign)——病人患病后机体的体表形态或内部结构发生的异常。 如肿块、发热、皮疹。 按资料涉及的时间分类 目前资料——本次就诊时或经过治疗和护理后的现状。 既往资料——本次就诊前健康状况的资料。 第二节 收集健康资料的方法 （methods of collecting heath data）  一、问诊 (inquire) 又称： 会谈（interview） 护理询问（nursing inquire） 采集病史（history taking） 什么是问诊（教材） 是护士与病人之间的目标明确、应答有序的对话过程。 是护士通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得健康资料的过程。 （一）问诊的重要性 3点 问诊是采集健康史最重要的手段，是护士常用的收集资料的方法。 问诊得到的资料记录为健康史 。 是护理诊断和制订护理计划的主要依据； 是一种法律依据； 是医学护理科研的依据。 问诊是护患关系的开始，是优质护理的基础。 问诊的分类 正式问诊 非正式问诊 正式问诊 入院后首次进行的问诊，是事先通知病人、目的明确、有计划、系统的问诊。 目的主要是采集健康史。 正式问诊 非正式问诊 护士在护理活动过程中随意而自然的交谈。 目的主要了解病情变化、治疗护理效果及心理情绪变化。 问诊的目的 获得完整的有关被评估者健康史的基本资料，为确立护理诊断提供重要依据。 为进一步体格检查提供依据。 （二）问诊的对象 ★被评估者（病人） 知情者、目击者、医护保健人员 （三）问诊的内容 ★健康史（health history）—— 关于被评估者目前、过去健康状况及生活方式的主观资料。 健康史的内容 (content of health history) 健康史的内容 (content of health history) 1.一般资料(general data) 姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、文化程度、职业、医疗费支付形式、通讯住址、电话、联系人及联系方式、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。 2.★主诉(chief complaints) 病人就诊的主要原因，是被评估对象感觉最明显、最主要的症状或体征及其性质和持续时间。 是问诊开始的地方。 ★主诉(chief complaints) 记录时应注意： 1.简明扼要，20个字左右。 2.不宜用疾病诊断用语，是病人的异常感觉、功能障碍及自己发现的形态改变。 3.按发生的先后顺序排列。 4.结合病史选择最确切的主诉。 3.★现病史(history of present illness) 健康史中最重要的部分。 应包括从患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的健康问题的发生、发展演变及应对的全过程。 ★现病史的内容 ① 起病情况及患病的时间 ； ② 主要症状及其特点 ； ③ 病情的发展演变 ； ④ 伴随症状 ； ⑤ 诊疗护理经过 ； ⑥ 健康问题对病人的影响 。 4.既往健康史(