病历示范门诊记录.doc

病历示范门诊记录 第一节　门诊病案记录内容及一般要求 　　一、一般内容及要求 　　1.病案须用蓝黑墨水来书写。 　　2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。 　　3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。 　　4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。 　　5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。 　　6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5，腋表与肛表须注明，如38.4(腋或A)，38.3（肛或R），口表不加注。 　　7.初诊病历记录要求 　　（1）主诉?扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。 　　（2）简要病史?确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。 　　（3）体检?全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。 　　（4）辅助检查?分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。 　　（5）初步诊断或诊断?写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字