试验诊断学案例分析.PDFVIP

实验诊断学案例分析 l病历摘要：患者女性， 74 岁。主因黑便四天，加重伴呕吐 咖啡样物 2 天，急诊收住入院。 l 患者于两周前曾因四指关节疼痛服用扶他林（ 25mg, 口 服 ,3 次／日）十天。 4 天前发现大便发黑，呈柏油样，初 始成形，每日 2 ～ 3 次，每次量约 100ml 。这两天来黑便 次数及量均增加，呈稀糊状，每日 8 ～ 10 次，每次量约 100 ～ 300ml, 伴明显腹胀腹痛。 6 小时前开始呕吐大量咖 啡样物，吐出物中带暗红色血块， 6 小时以来总呕吐量约 1000ml ，伴头晕、心悸、冷汗，半小时前曾有一过性晕厥 。 体格检查：脉搏细数 180 次 / 分， BP95/50mmHg ，一般状况差，贫血貌 ，神智尚清。腹部稍胀，柔软，无肠型及腹部包块，上腹部轻压痛，肝脾 未触及，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进。 实验室检查：血常规 WBC29.6×10 （9 ）／ L,N 81% ， L 19% ， Hb 67g ／ 1RBC 2.03×10 （12 ）／ L, PLT 128×10 （9 ）／ L ，便潜血： ++++ 胃镜检查：胃内见大量咖啡色潴留物，胃窦散在 5 处直径 0.5 ～ 1.0cm 溃疡，表面见血痂及新鲜渗血面。胃镜诊断：胃多发溃疡， Hp （－）。 病历结果：胃窦黏膜慢性炎症伴急性炎细胞渗出。 入院诊断： 胃溃疡合并上消化道出血 l入院后治疗经过：入院后禁食水，给予补液、输 血、止血及抑酸对症治疗：洛赛克 40mg ，静脉滴 注 1 次／日；凝血酶 200U ，胃内注入6 小时一次 ；立止血 1kU ，静脉滴注， 1 次／日。 2 天后， 病情逐渐稳定，一般情况好转，无活动出血。给 予洛赛克 20mg ，PO,2 次／日及对症支持治疗， 2 周出院。出院后继续服用洛赛克 20mg ，一个月 后复查胃镜：原溃疡面愈合。 最后诊断：胃溃疡合并上消化道出血 l病因与发病机制： l过去认为胃酸和胃蛋白酶的消化作用是导致消 化性溃疡的主要原因，目前认为除高胃酸外， 幽门螺旋杆菌和非甾体消炎止痛药（ NSAIDs ） 是导致消化性溃疡的重要原因。三中病因中 NSAIDs 最常引起上消化道出血。据国外报道， 在应用 NSAIDs 的老年人群中出血性溃疡的相对 危险度为 4 。近年来，促溃疡形成介质 （PUM ）在溃疡发生、发展中的作用越来越受 到重视，其中氧自由基、血小板活化因子、白 细胞三烯、血栓素及内皮素，与胃十二指肠黏 膜损伤个溃疡形成的关系较密切。 l临床表现： l症状： l1.上腹痛可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅感上 腹不适。胃溃疡的疼痛的规律性不似十二指肠溃疡明 显，餐后出现较 ，进食后或服用制酸剂可缓解。 l2.上腹胀满、嗳气、食欲不振、反酸等。 l体征 : l 胃溃疡活动期可以有剑突下或上腹部稳定而局限的压 痛，缓解期多无明显体征，后壁溃疡常无压痛点。 l并发症表现 l 1.上消化道出血 为临床常见的急症，是胃溃疡最常见 的并发症。 l2.穿孔 约 6%～ 11% 的十二指肠溃疡和 2%～ 5% 的胃 溃疡可发生游离穿孔。 l3.幽门梗阻 约见于 3% 的消化性溃疡病人，多见于十二 指肠溃疡或幽门管溃疡。临床多有排空延迟、上腹不适、 疼痛、恶心、呕吐，大量呕吐后上述症状可减轻或缓解。 l4 癌变 少数胃溃疡（ 1%～ 5% ）可发生癌变。对于45 岁以上，症状顽固反复出现，经严格内科治疗无效者应高 度怀疑癌变可能，须密切随查。 l诊断 l1. 胃镜 l2.x线钡餐造影 l鉴别诊断 l老年人消化性溃疡缺乏典型的临床表现，而且疼痛部位模 糊，难以定位，呈不规则放射。故在 断时应注意与其他 疾病，如心绞痛、胆道疾病和胃癌相鉴别。对疑有消化性 溃疡的老年人应首先考虑内镜检查，巨大溃疡在老年人并 不少见。少数情况下，溃疡表面覆盖血液和食物残渣，内 镜下易与胃癌相混淆。内镜结合病历组织检查相结合有助 于与胃癌相鉴别. 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴