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拒學症—仁愛醫院 各級學校陸續開學中，常見許多適應上有障礙的學生視上學為畏途，想盡各種藉口換取不上學的結果。此為身心疾患的症候群，包括所謂的懼學症(School phobia)、拒學症(school refusal)或避學症(school avoidance)。較易發生在剛開學或搬家換新環境等情況後。拒學症可能的原因如下：A. 個人因素1. 自我要求太高，求完美都無法達成。2. 能力不足，學習屢遭挫折。3. 人際關係不佳，感情受挫。4. 學童選擇以拒學為反抗的手段。5. 反覆或慢性的身體疾病。B. 家庭因素 1. 父母過度保護、溺愛，使孩子無法適應獨立生活。2. 家庭期望過高，孩子壓力太大而放棄學習。3. 父母蓄意不讓小孩上學。C. 學校因素 1. 教師管教不當，孩子心生恐懼。2. 恐懼受到同學欺負或排擠。3. 學校中有危險、個案害怕他身體受到傷害。D. 身心疾患 1. 分離焦慮症：害怕與父母分開。2. 逃學：常會合併品行疾患(Conduct disorder)或行為不良的問題。3. 通常至成人才會出現的精神疾病：包括憂鬱症、躁鬱症、泛性焦慮症、畏懼症、恐慌症、強迫症或重大精神疾患。E. 社會文化因素：如家人同意他在家照顧弟妹，賺錢或逃避考試。F. 其他 盛行率：三個主要的年齡層，五至六歲剛上小學階段，十一至十二歲剛上國中階段及十六、七歲國中上高中階段，男女發生的機會相當。表現特質：　　害怕離開家或害怕到學校，渾身酸軟無力。另有以身體表現為主，頭痛、胃痛、無力、心悸等。遍訪名醫，卻無結果，但遇到假日卻症狀消失。若強迫這些小孩去學校，常會遇到以哭泣、好辯、暴怒或身體的抵抗。常見促發因子如換老師、換新學校，少了一位朋友或罹患疾病，逐漸由原本的同儕團體退縮出來。不論是初發或復發，常是在一段如假日或生病沒上學的期間後。拒學症採部分的個案，亦可能為許多潛在性精神疾病表現。而若有精神疾病，則學童表現的異常不會只在拒學的症狀上。拒學的學童家庭易見：1、沒有效率的家庭組織或原則。2、家庭情緒過度影響小孩。3、少與外界有往來的家庭。　　而拒學的小孩，研究中智商與學業大約中等表現。學校課業多半不是造成拒學之主因。其常為沉默的聲音者，易被小挫折打敗或以往便有分離焦慮病史者，家庭成員中最小的小孩有較高發生的比率。治療： 1. 行為治療：讓小孩回到學校為立即的目標，在初期或剛開始就實施，最容易成功。正向增強、負向抑制、代幣制度皆為可運用之技巧。 2. 減敏療法：小孩的焦慮過高或已經離校很久者。 3. 家族治療：協助父母建立信心，並且約束小孩行為。 4. 角色預演：病程若已慢性化，回到學校需要克服許多困難，沒有朋友，並且要對同學解釋為何許久沒有上學的尷尬，如何以微笑和藹的肢體語言重新融入團體中。 5. 教育諮商：需要有教育能力的社工及心理師協助老師。 6. 補習教育：貿然換學校多數不能解決問題。考慮補習教育與其他小孩一起唸書，是一項不錯的中途解決方式。 7. 藥物治療：新型抗鬱劑對某些併有憂鬱或恐慌的小孩會有療效。 8. 住院治療：其他方式皆無效，或父母態度對小孩拒學反而會增強，則住院治療也是一種選擇。 預後：　　治療成功率大約70%，症狀的嚴重度愈低，小孩的嚴重度愈小，處理的時間愈早，則成功的機率愈大。即使重回學校，小孩子的情緒症狀及人際關係問題仍常會持續。待其成人後，大約三分之一的個案會有情緒障礙，社會適應不良。 1960年代西方有些醫師將孩子對上學有極度的恐懼，而有強烈的逃避與抗拒上學的企圖或行為稱為拒學症。King等人描述拒學症孩子在面臨上學壓力時所表現的症狀： (一) (二) (三) ? 流行病學 接近1-5%的兒童有拒學症，男女比例相近。拒學症在每個年齡都會發生，但在5、6歲及10、11歲階段顯得較多；社經地位上並沒有差異性。 ? 拒學症的診斷與評估 拒學症在精神醫學中並不是一個正式診斷，然而拒學症的兒童通常有情緒困擾，尤其是焦慮和憂鬱症狀。拒學症兒童通常有焦慮症狀，而青少年則常伴隨焦慮和情感性疾患。 拒學症應該考慮其異質性和多重原因性，因為逃避學校對每個兒童的意義不一樣。Kearney等人認為拒學的主要行為歸因包括：(1)逃避會引發負向情感的刺激(2)逃離反感的社交或評價情境(3)獲得注意(4)獲得正向的操作性增強。也有人認為是分離焦慮、家庭功能不良等狀況造成拒學。在解釋拒學現象時，不同理論取向的觀點互異，因此亦影響評估的歷程。行為學派觀點認為，兒童拒學行為的評估包涵了行為、情感與認知的反應，以及拒學行為所存在之情境系統。具體的評量項目有環境系統的評估(家庭、學校、同儕關係)、相關刺激變項、兒童的反應模式、前置因素及行為後果、拒學行為嚴重