2007浙江省医院检验科工作质量考核细则.doc

2007浙江省医院检验科工作质量考核细则 2007浙江省医院检验科工作质量考核细则 浙江省医院检验科工作质量考核细则（2007年版） 一、 基本要求（150分） 1、科室用房要求（20分）： 三甲＞1500 m2，三乙＞1000 m2， 二甲＞600 m2，二乙＞300 m2，有平面图，房屋结构合理，能满足生物防范要求。 扣分标准：部分符合扣50％，年 三乙：副主任检验师3名，研究生1名； 二甲：副主任检验师1名，主管检验师5名； 二乙：主管检验师4名。 检验人员有岗位证书（学历或职称），特殊岗位有专用上岗证。 诊断性报告由执业医师签发。 扣分标准：查档案一项不合格扣5分。 3、工作任务（110分）： （1）、开展项目（含有合同外送项目，医院 三甲＞500项，三乙＞400项。 二甲＞300项，二乙＞200项。 扣分标准：查SOP文件项目表，项目符合卫生部行业标准。 不足扣50％，有淘汰项目扣全分。 （2）、必做项目（不能用外送项目替代）（20分）： 二乙：生化（包括同功酶、心肌损伤标志物）≥20项；免疫≥15项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；临检。 二甲：二乙基础上增加骨髓、发光技术、特定蛋白、β－ 三乙：二甲基础上增设厌养菌培养、溶血及凝血因子检测、药物浓度和微量元素测定、PCR等。 三甲：三乙基础上增设细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测和动物实验等。 附注：①专科医院个别必检项目可根据特色适当更换。 ②如向临床开展无编码项目，需经主管单位审批。 ③PCR、HIV检测需准入。 扣分标准：部分不达要求扣该项分值的50％，开展未批准项目扣全分。 （3）、更新项目（20分）： 每年新增更新项目（包括新增和方法更新）达总项目1％以上，更新项目有可行性报告（报告含技术性和临床评价）。 扣分标准：不符合要求扣全分，部分未达标扣50％。 （4）、计算机管理（20分）： 三级：全院联网，应用条形码，各级终端机可查询及公布各项信息的功能。 二级：科内联网。 扣分标准：未达标扣全分。 （5）、项目组合（10分）： 要求组合合理，检测频度需符合病情要求。 扣分标准：部分不符合扣50％。 （6）、POCT（20分）： 要求：医院有管理小组，检测人员经培训并有岗位培训证；开展项目1～2周有室内质控，每季院内有比对，记录完整。 扣分标准：一项不合格扣10分。 二、 科室行政管理（70分） 1、质量手册及程序性文件，设立作为总纲和工作目标的质量手册，及工作方针的程序性文件，并根据要求制订各项制度。 2、检验科工作制度：要求制度齐全，重点应考核执行落实和制度的可操作性，相应管理小组及配套资料。 3、质量管理制度：含质量管理小组、有专（兼）职质量负责人（以科室文件为准）及质量管理、活动记录、有质控物、室内质控与室间质评要求，未开展室内质控和室间质评需做比对试验或方法学评价要求，质控有关记录保存完好（二年以上）。 4、标本管理制度：含各类标本接收、拒收、保存、处理要求。 5、试剂管理制度：含三证、进货渠道要求，购物台帐，水、试剂定期检查（霉变、过期失效等），自配试剂需有检测及记录。 6、仪器管理制度：含仪器使用的复印件、保养、维修管理措施以及大型仪器申报采购前可行性报告，同类仪器作比对试验等。 7、急诊管理及危急值报告制度：有接受标本程序、报告时间、危急值设立报告制度等。 8、生物安全制度：含一次性物品的管理、污物、废标本、放射性物品的处理规定、医院感染的防范、生物安全防护等内容。各室（临检、微生物、生化、免疫、PCR）有各自的生物安全制度。 9、其他相关制度：包括安全制度（设立意外事故应急预案）、教育培训制度、信息反馈制度、差错事故登记制度、抱怨及整改制度、档案管理制度等。 10、有2、4、5、7相应的管理小组和活动记录。 扣分标准：一项不符合扣10分，制度不完善扣5分。 三、 教育科研（80分）（查近三年资料） 1、培训（20分）： 要求：（1）正副科主任有岗位培训证。 （2）每年有3名以上人员参加培训或进修。二甲接受大专生实习、三乙接受大专、本科生实习；三甲接受大专、本科或研究生实习。 （3）科室有定期业务学习、每年有生物安全防护知识培训，有记录。 扣分标准：不符合扣全部分值，部分不符合扣该项50％分值。 2、科研（20分）： 查近二年科研计划批准书，平均每年课题要求如下： 三甲：省科技厅一项，排名第一名20分，第二名8分，第三名3分。（可用三年，重点课题排名后移两位） 市（地）科技局一项，排名第一10分，第二5分。（可用二年） 市（县）科技局一项，5分 市卫生局一项，2分。 三乙：分值按三甲得分×1.5。 二甲：分值按三乙得分×1.5。 3、论文（20分）： 查近二年资料，要求平均每年发