第八章医疗与护理文件1.ppt

14－ * （二）病历排列顺序4★ （7）会诊记录 （8）各种检查及检验报告单 （9）知情同意书 （10）护理记录单 （11）医嘱单（长期医嘱执行单） （12）体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 LOREM IPSUM DOLOR 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历 学习内容 一、体 温 单 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 一 知识点1 眉栏填写★★★ 知识点2 40~42℃横线 之间填写 知识点3 体温、脉搏曲线的 绘制和呼吸的记录 ★★★ 一 体温单 知识点4 底栏填写★★★ * * 一、体温单1 体温单主要是由护士填写。 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 一、体温单2 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面 附表2 ：体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 眉栏 40～42℃间 34～40℃间 底栏 18－ * ★★★ 体温单填写要求 体温单为表格式，由护士填写为主。 一般七天为一页， 体温单上的相应项目用蓝（或黑）、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。（电子病历自动生成） 18－ * （一）眉栏填写1 1、眉栏：用蓝（黑）钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、住院号及日期等项目 18－ * （一）眉栏填写2 2、“日期”栏：每页第一页填写格式为年-月-日（如：2016-8-28）,其余6天，只填写日期,遇到新的月份，应填月-日,遇到新的年度，填写年-月-日。 18－ * （一）眉栏填写3 3、“住院天数”栏：从入院第一天开始用蓝（黑）钢笔填写，直至出院 14－ * 4、“手术（分娩）后天数”栏：用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止。 14－ * 5.时间： 体温单绘制一般4小时为一间隔。 如：或4-8-12-4-8-12等， 上午、下午隔开。 14－ * （二）40~42℃横线之间填写1 1、用红笔在40~42℃横线之间相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均用中文的24小时制，精确到分钟。 王×× 外科 三 36 381126 2011.7.6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 41 40.5 40 入院于九时十分 入院时间的填写 18－ * （二）40~42℃横线之间填写2 2、填写要求： （1）入院、转入、分娩、转科、出院和死亡等项目后写“于”或画一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于九时二十分”。 （二）40~42℃横线之间填写3 （2）手术不写具体手术名称和具体时间。 （3）转入时间由转入病区填写，如“转入于五时二十六分” 体温测量频次 新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行 手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次 37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。 重症患者、新生儿：日测体温至少四次，特殊情况遵医嘱执行。 （三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 体温单的绘制要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 18 20 20 22 18 18－ * 1、体温曲线的绘制1 （1）体温符号：口温蓝点“●”，腋温蓝叉“⊕”，肛温篮圈“○”。 （2）每一小格为0.2℃，将实际测量的度数用蓝笔绘制于体温单35~42℃的相应时间格内，相邻温度用蓝笔相连，相同两次温度间可不连线。 1、体温曲线的绘制2 （3）物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量体温以红圈“○”表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。 · · · · · ○ × · × · · · · ○ · · · × × 物理降温的绘制 * 120 39° 60 36° 40 35° 20 34° 100 38° 80 37° 辅助呼吸 停辅助呼吸 不升 口表 腋表 肛表 脉搏 心率 冰敷 冰敷 35 （4）体温低于35℃为体温不升，体