河南新型农村合作医疗统筹补偿方案指导.ppt

2011年河南大学淮河医院新农合政策全员培训 河南大学淮河医院张英 电话2011年７月１２日 第一部分：省级直补基本政策 第二部分：新农合儿童大病救助政策培训 第三部分：《河南省2011年度新农合跨区域即时结报服务协议》主要条款 第四部分：河南大学淮河医院关于认真执行《河 南省2011年度省级新型农村合作医疗 定点医疗机构服务协议》的有关规定 一、基本原则 （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面 （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。 （三）坚持方案相对统一。 （四）坚持合理利用卫生资源。 （五）保持政策的稳定性和连续性。 二、补偿方案 （一）明确基金补偿范围 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。以下不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的； 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 二、补偿方案 5、在境外就医的； 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。 注：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。 二、补偿方案 （二）规范住院补偿 1、在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。 2011年3月1日起，到我院住院的开封市五县五区患者执行市级起付线标准1000元，对开封市以外的省内及省外患者执行省级起付线标准1500元，同年度病人在同一级医院住院起付线减半，儿童再次住院不再减半。 二、补偿方案 14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。 大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用），统一提高到10万元。 2、住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例 。具体比例如下（不含郑州市所辖统筹地区）： 二、补偿方案 3、参合人员在我院中医科住院的，补偿起付线在规定补偿起付线基础上降低100元。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。 中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。国家基本药物目录内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。 二、补偿方案 4、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。 5、参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，定额补偿300元，对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。 二、补偿方案 6、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。 7、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。 二、补偿方案 ８、规范跨年度住院补偿。入、出院年度连续参合的参合人员，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；出院年度新参加新农合的参合人员，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度未参合的参合人员，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 二、补偿方案 9、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25-30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。 10、意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。 二、补偿方案 11、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。 （五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿 三、积极推行支付方式改革 　　在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制。 四、完善便民服务措施 （一）完善及时结报程序 　　在省、市