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7d 24d 56d 人感染高致病性禽流感A(H5N1)诊断、治疗及案例分析 中华医学会结核病学会委员 中华结核和呼吸杂志编委 太原市第四人民医院副院长 罗宏 人禽流感诊疗方案（2008版） 人感染高致病性禽流感A(H5N1)（简称“人禽流感”）是人类在接触该病毒感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的环境后发生的感染。 在2003年下半年世界上多个国家爆发家禽和野生禽类的A(H5N1)病毒感染，其中有14个国家出现人禽流感病例。 A(H5N1)病毒偶然感染少数个别人，而没有人间传播，原因： 受体特异性不同：A(H5N1)流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面的受体为α-2,3-糖苷唾液酸，而人流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面受体为α-2,6-糖苷唾液酸。 人上气道和气管上皮细胞（人流感病毒复制部位）不含α-2,3-糖苷唾液酸，降低了人感染A(H5N1)的可能性，也大大降低了通过飞沫进行人间传播的可能性。 A(H5N1)基因组中无人流感病毒基因节段。 连接肽含碱性氨基酸数目不同： 所有人流感病毒HA蛋白分子上，HA1与HA2之间的连接肽仅含一个碱 性氨基酸即精氨酸（R），经呼吸道上皮细胞中的Clara细胞所分泌 的类胰蛋白酶裂解，发生感染； 而A(H5N1)流感病毒HA1与HA2之间的连接肽含4个或以上碱性氨基 （如R-K-K-Ran，其中R为精氨酸，K为赖氨酸），最多可达8个碱性 氨基酸（如R-E-R-R-R-K-K-R），其裂解酶为类福林蛋白酶，将其 裂解为双碱性氨基酸，但该酶在人呼吸道上皮细胞基本不存在。 现在并不能排除或者肯定某些遗传因素的作用。 流行病学 传染源：被A(H5N1)感染的禽类和哺乳类动物，包括感染的人群在 内； 传播途径：主要是吸入具有传染性的飞沫或飞沫核、直接接触或 通过污染物的间接接触； 禽-人传播，环境-人传播，母-婴间垂直传播； 人际间传播？？ 易感人群：？？？ 潜伏期一般为1周以内； 发病机制 A(H5N1)病毒通过呼吸道感染患者后，引起以肺脏为主的多系统损 伤，除表现为弥漫性肺损伤外，同时伴有心脏、肝脏、肾脏等器官 组织损伤； A(H5N1)病毒序列和病毒蛋白存在于肺泡II型上皮细胞、巨噬细胞 、单核细胞、气管上皮细胞、小肠的粘膜上皮细胞和大脑中枢神 经元细胞中； 病毒还存在于胎盘的巨噬细胞和细胞滋养层细胞中，并可穿过胎 盘屏障感染胎儿； 发病机制 人禽流感患者肺脏中被感染的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞， A(H5N1)病毒能够在这些细胞中复制，直接导致细胞的死亡； 同时，病毒可能刺激机体大量产生各种细胞因子，造成所谓“细胞 因子风暴”，引起多种细胞损伤，造成肺脏广泛的病变及渗出，随 着病程的延长，受累部位可出现广泛纤维化； 病毒可以血液中的免疫细胞为载体，扩散到肺外的多个脏器； 体内以及体外实验证明，人高致病性禽流感患者急性呼吸道症状 、多器官功能衰竭、低白细胞血症、噬血细胞现象以及肺组织中 大面积损伤、细胞渗出等临床和病理表现可能与病毒感染导致的高 细胞因子血症有关； 病理改变 A(H5N1)发病后引起以呼吸系统为主的多系统损伤，除表现为弥漫 性肺损伤外，同时伴有不同程度的心脏、肝脏和肾脏等多器官组织 损伤。 呼吸系统：弥漫性肺泡损伤（DAD）改变，DAD根据病程进展可分 为急性渗出期、增生期和纤维化期（早期急性渗出期，中晚期主 要以增生性和纤维化性改变为主 ）； 淋巴造血系统：重症A（H5N1）患者全身淋巴组织萎缩伴活跃的嗜 血现象； 其它系统：心脏、肝脏、肾脏及神经系统均有不同程度损害，妊 娠患者胎盘绒毛滋养叶细胞见灶状变性坏死、间质炎细胞浸润。 胎儿发育不全的肺组织内见非特异性炎细胞浸润； 临床表现 临床症状：高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，其中呼吸困难呈进 行性加重，可在短时间内出现急性呼吸衰竭的表现；多数伴有流 感样症状（肌痛、咽痛、流涕等）和消化系统症状（呕吐、腹痛 、腹泻等）等。个别出现精神神经症状，如烦躁、谵妄； 绝大部分确诊病例均来自重症“不明原因肺炎” 体征：可发现受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和语音 传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。合并心力衰竭时， 部分病人心尖部可闻舒张期奔马律； 实验室检查：多数患者在病程中存在外周血白细胞、淋巴细胞和 血小板不同程度减少，并可见多种酶学异常，我国人禽流感患者 中，相当比例（近4