《循证医学》PPT.ppt

循证医学  和 Meta分析;内 容;循证医学Evidence-Based Medicine (EBM);循证医学的产生;1948年，英国医学杂志刊登了一篇题目为“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验” 到20世纪70年代，已进行了大量的RCT并不断有新的研究 Archie Cochrane提出，整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用;临床经验和不严格的评估方法都不能肯定地回答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要的问题 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰无效的干预措施 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经过严格的科学评估，防止无效的干预措施进入医疗卫生服务实践 ;循证医学意味着医学教育的改革 循证医学意味着医学实践模式的转变 循证医学意味着医学权威的重新定位;如果说循证医学是遵循证据的医学实践，那么过去医学实践遵循的难道不是证据吗？ 如果说循证医学必须遵循研究的证据，那么临床经验在临床实践中的作用是什么？ 生物医学基础研究的证据在决策中的地位是什么？;临床研究的证据是平均的、一般性的结论，而临床医生面对的是一个个具体的病人，平均的研究结果如何用来有效地知道临床实践？ 当研究证据不存在时，如何实行循证实践？ 证据是否解决了医学决策中的所有问题？;循证医学;循证医学的基础;循证医学与传统医学的区别和联系;图1 循证医学实践的三个基本要素;循证医学实践的目的;循证医学实践的意义;循证医学的应用;循证医学的局限性;循证医学实践的步骤;（一） 提出临床问题;确定要解决的最适宜的问题 最需要解决的问题 最可能解决的问题 主要争议的问题 最感兴趣的问题;（二）查询证据 1 证据的种类 原始研究证据 二级研究证据 2 证据收集的策略 制定查询方案 先易后难 掌握检索方法 发挥文献检索人员的优势 ;3 证据收集的方法 专业期刊查询 专著、教科书等查询 电子出版物查询 互联网数据库查询 其他;循证医学杂志 （ Evidence Based Medicine, EBM） 循证护理杂志 （ Evidence Based Nursing, EBN） 循证卫生保健 （Evidence Based Health Care, EBHC）;Cochrane library, CL PubMed /PubMed Evidence based medicine reviews, EBMR ;（三）评价证据;表1 循证医学证据分级水平及依据;2 评价标准 （1）真实性的评价 ① 内在真实性 研究设计是否科学 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制 研究对象的依从性是否良好 统计学方法是否合理 ② 外在真实性;（2） 临床重要性评价 （3） 临床适用性评价;3 系统评价(systematic review, SR) 是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题、系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。;系统评价与传统综述的比较 联系 都是为某一领域和专业提供全面和最新的知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。 区别;表2 系统评价与传统综述的区别;(四) 应用证据指导决策 证据真实可靠且有临床应用价值---尽快用以指导临床实践 无效甚至有害的措施----立即停止 尚无定论的措施---为进一步研究提供信息 (五）通过实践进一步提高;Meta分析;Meta分析的目的;Meta分析的指征;Meta分析的基本步骤;1、提出问题，制定研究计划 研究对象 干预措施 研究结果 研究的设计方案 ;2、检索资料 3、选择符合纳入标准的研究 4、纳入研究的质量评价 5、提取纳入文献的数据信息 6、资料的统计学处理 ;制定统计分析方案 选择适当的效应指标 纳入研究的异质性检验 模型选择及统计分析 效应合并值的假设检验与统计推断 采用图表表示各独立研究及效应合并值的点估计、区间估计;研究1;7、敏感性分析 按不同研究特征进行分层分析 用不同模型计算效应合并值的点和区间估计 剔除质量较差的文献后重新分析 改变纳入和剔除标准后重新分析;8、形成结果报告 主题研究的背景和对象 Meta综合分析的方法 分析结果 讨论 ;Meta分析的偏倚种类和控制;2、偏倚的控制 （1） 偏倚的测量 敏感性分析 漏斗图 失效安全数;7;（2） 偏倚的控制 系统、全面、无偏地检索文献 分析前应测量发表偏倚和评估其影响程度 制订客观严密的纳入标准，多渠道，多数据库交叉检索等措施 盲法筛选