《社会保障》第五章 医疗社会保险PPT.ppt

* * 第五章 医疗社会保险 2006年4月 本章内容 第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇职工医疗保险制度 第三节 我国农村新型合作医疗 第一节 医疗社会保险概述 一、医疗社会保险的定义及特征 二、医疗社会保险的筹资机制 三、医疗社会保险的支付方式 一、医疗社会保险的定义及特征 医疗社会保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 二、医疗社会保险的筹资机制 医疗社会保险的筹资原则 “以支定收、收支平衡、略有节余” 医疗社会保险的筹资来源 被保险人个人缴纳的保险费；（主要来源） 被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费； （主要来源） 政府资助 其他方面的收入。 医疗社会保险的筹资方式 三、医疗社会保险的支付方式 支付的地位和作用 支付方式 医疗保险费用分担方式 支付的地位和作用 医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。 地位和作用 是联系被保险人和医疗服务提供者之间关系的经济纽带。 是医疗费用控制的阀门 患者 医疗服务提供者 付费 服务 表一 传统的医患双边模式 雇主 医疗服务提供者 保险机构 支付费用 消费者 自付费用 服务 保险费 表二 医患保三角模式 支付方式 按服务项目付费 按人头付费 总额预算制 定额付费 按病种分类付费 工资制 表三：不同支付方式的效果比较 支付方式 费用控制 服务质量 管理 按服务项目付费 很差 很好 非常难 按病种分类付费 好 良 难 总额预算 非常好 良 容易 定额付费 良 差 很容易 按人头定额付费 非常好 良 非常容易 工资制 良 差 容易 医疗保险费用分担方式 1、定额自付。指被保险人每一次门诊和住院服务都需要自付一定的医疗费用。 2、扣除保险。保险人在就医时先支付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由社会保险机构支付。自付的医疗费用水平又称起付线。实行扣除保险的办法可以减少处理大量的小额制度手续和管理成本。 3、共付保险。要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。其优点是在降低医疗服务价格的同时，仍能促使病人去寻求较便宜的医疗服务。 4、限额保险。指保险机构设立最高支付限额，超出这一限额的医疗费用由病人自己负担。这个最高支付限额又称作社会保险的“封顶线”。 医疗社会保险费的管理方式 社会保险费的管理模式按医疗保险费筹集方式来划分，主要包括国家医疗保险、医疗社会保险、社区合作医疗保险、储蓄医疗保险和商业医疗保险等。 第二节 我国城镇医疗保险制度 我国医疗保障制度发展历程 我国城镇职工基本医疗保险制度 一、我国医疗保障制度发展历程 建立与发展阶段（传统体制下的医疗保障制度20世纪50年代至80年代） 改革与完善阶段（20世纪80年代至今） 二、我国城镇职工基本医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 存在的问题与改革思路 城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 覆盖范围：城镇所有用人单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 缴费办法?： 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 账户设置：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。　　  城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 费用支付：个人账户主要支付小额和门诊医疗费用；统筹基金主要支付大额和住院医疗费用。 各地根据实际情况和基金的承受能力确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 统筹层次：原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海３个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 基金管理：基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。 案例讨论 某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人