(精选)【医学课件课件】肺栓塞教学课件.ppt

对于明确诊断的大面积PTE应尽早去栓治疗 紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键 病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗 越早越好 外周给药与经导管在血栓局部给药效果相当 当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败 可应用介入治疗技术 急性PTE的治疗——溶栓 关于猝死病例的“盲溶”问题 非创伤性猝死中有10%因PTE所致 低血压、酸中毒或心脏骤停 伴有右心衰竭 ECG显示电机械分离型心跳停止者 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE —— 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 —— 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA 溶栓治疗有效的主要指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽 动脉血气分析，PaO2 上升 超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现减轻，肺动脉压下降 V/Q显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。 溶栓治疗并发症 平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。 发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、 头痛。过敏反应可见于用SK者。 溶栓最佳时间窗 溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%. 投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。 DVT溶栓治疗 不推荐常规应用静脉溶栓 严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞 发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治疗 周围静脉给药法 局部导管直接溶栓法 特殊情况下的溶栓治疗 肺栓塞二次溶栓问题 首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。 咯血患者的溶栓治疗 多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可 具备以下条件可考虑溶栓治疗：　　 大面积PTE 伴血流动力学改变 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 无其他溶栓禁忌症 或潜在出血性疾病者 右心血栓的溶栓治疗 右心血栓发生率达３％－２３％ 溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3% 多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法 心脏停博患者的溶栓治疗 在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。 r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定． 其他疗法，仅43%的患者有较好效果 抗凝治疗 ---VTE的基本治疗 急性PTE的治疗——抗凝 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80 IU/kg静注， 继以18 IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 普通肝素用药原则 快速、足量和个体化，大多数患者的足够肝素抗凝量为1000~2000u/h 使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5 ~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药 复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长 LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION PTE 动脉血气分析 心电图 ＋临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 螺旋CT、电子束CT肺动脉造影 敏感性70-100%，特异性76-100% 栓子的形态、性质、大小和范围， 血管管壁、管腔的形态特征 直接征象： ①充盈缺损；②完全闭塞；③ “轨道征” ④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 间接征象： ①“马赛克”征；②肺梗死灶； ③肺动脉高压，右心功能不全 PIOPEDII前瞻性研究： 多排螺旋CT特异性96％，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好； 结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果： 使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对