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* * * * 第二十三章 医疗和护理文件记录 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写. 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一 记录的意义 二 记录的原则 三 医疗和护理文件的管理 第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 二 医嘱单 三 护理观察记录单 四 病室报告 五 护理病历 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一.记录的意义 　１.沟通 　２.评估 　３.研究 　４.教学 　５.考核 　６.法律 二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 三 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录 9.住院病历首 10.门急诊病历 出院(转院.死亡)病历排列 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验及报告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 一 体温单 (一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号 　　及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间 　　 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停 止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱:有效时间在24h以上,必要时 用,医生注明停止日期后方 失效 临时备用医嘱:仅在医生开写时起12h内有效,必 要时用,过期未执行则失效 (三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日 期和时间.护士将长期医嘱 栏内的医嘱分别转抄至各 种执行单上(服药单、注射 单、治疗单、饮食单等)， 并在时间和医嘱之间划红 色的钩为标记，在执行时 间栏内注明时间并签全名 2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱 栏内，护士在 执行后，必需 写上执行时间 并签全名 3.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字. 4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内