(精选)【医学课件大全】血液透析hemodialysis (71p)教学课件.pptVIP

四 血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：①血流量达到100~300ml/min； ②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； ③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。 四 血管通路 一、临时血管通路 (一)外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管 四 血管通路 . 四 血管通路 二、永久性血管通路 (一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。 (二)血管移植 。 永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用 。 五 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 五 抗凝 一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量3000~56000d，平均为16000d。 它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。 五 抗凝 二、肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期37±8分钟，但个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时间(WBPTT)或活化凝血时间(ACT)在基础值增加80%水平，透析结束时WBPTT或ACT在基础值上增加40%水平，但在应注意基础值原本已延长的患者必须酌情调整目标值。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法 常用的肝素抗凝法如下： (一)常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 (二)常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从内瘘静脉端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常150％，给予肝素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。 (三)边缘化肝素法； (四)局部肝素化。 五 抗凝 四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法 (二)枸椽酸盐局部抗凝 (三)无肝素透析 六 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是： 清除体内多余水份及毒素； 纠正电解质，酸碱失衡； 为用药及营养创造条件； 避免多器官功能衰竭出现。 六 急性肾衰的血透治疗 一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过24~48小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：①血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；②血肌酐530.4μmol/L；③血钾6mmol/L；④HCO3-≤10mmol/L；⑤尿毒症症状；⑥有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤15mmol/L；③血PH≤7.25；④血尿素氮54mmol/L；⑤血肌酐884μmol/L；⑥急性肺水肿。 六 急性肾衰的血透治疗 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。 (二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分钟应当控制，其后逐渐增加。 六 急性肾衰的血透治疗 (三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失