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第二步： 寻找当前最佳的预后研究证据 目前尚没有专门针对预后证据的杂志或数据库 制定预后研究的检索策略 “heart failure”，“congestive”, “survival”, “mortality”等 预后检索方法最好在关键词中包括 “prognosis”或 “cohort study” MedLine “ *heart failure, congestive” ---3865篇 “cohort study” --6156篇 “and” ---8篇 “Survival After the Onest of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects” Kalon K.L.Ho;Keaven M. Anderson;William B. Kannel 第三步：评价检出的证据 确定预后证据的真实性 （4条标准） 估计预后研究结果的重要性（2点） 第四步： 估计研究结果的适用性 实际病例与研究对象是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚（临床特征、诊断、纳入和排除标准和研究场所） 如果越接近，研究结果用于自己的病人越有把握 文献中的研究对象和我们临床实际所遇到的病例是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚： 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价 Wyser (1996) 随机 双盲（注明盲法评价结果〕 Placebo 74 ，age: 33 全部胸膜活检为TB肉芽肿或结核菌＋ INH＋RFP＋PZA 6月，泼尼松0.75/kg/d 2-4周，临床和X线改善后减量再用2W。 1.症状消失，采用评分表， 2.治疗结束时，TLC和FVC 3.胸水复发 4. 24W胸膜增厚 5.不良反应 入院48h内全部病人作支气管镜，胸腔境和肋间引流；随访24W，统计剔除4例；3例失访；HIV＋除外。 Cochrane Library Steroids for treating tuberculous pleurisy 3RCT, n=236 There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion. 结 果 糖皮质激素对结核性胸膜炎的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，改善肺功能均不明显或无作用。 充分引流消除胸水残留可减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。 短时间使用激素不良反应少见，但仍有1例发生Cushing’s syndrome 证据应用释义 结核性胸膜炎不应提昌合并使用糖皮质激素。常规应用激素，对改善临床症状和减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不明显或根本无作用。 1－2个月的短程激素可能出现不良反应。 除抗TB治疗外，早期积极胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的阴转率或TB复发率和病死率？现有研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。 Example Two 70岁，男性，支气管哮喘，激素依赖3年，最小激素维持量10mg， 反复加重入院。 常规治疗： 改口服激素为静脉，加大剂量，待控 制后 逐渐减到维持量 加吸入激素以减少口服激素用量 激素依赖造成的副作用 高血压 糖尿病 满月脸，下肢肌肉萎缩 全身免疫功能降低 骨质疏松 反复入院，高额医疗费用 生活质量差 问题：如何减少口服激素用量 专家意见：静脉用氨甲喋呤 检索证据 查阅：Cochrane Library 减少皮质激素用量的SR 氨甲喋呤 1SR、2 Meta-分析 抗白三烯制剂 1SR 金制剂 1SR 环胞菌素 1SR 醋竹桃霉素 1SR 氨甲喋呤 19RCT， N＝250 与Placebo比较 改善6％的FEV1，减少口服激素用量18.2％，相当于每日减少口服激素3.3mg，但引起更多的胃肠