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神经外科 ⒈动脉瘤大小、好发部位、症状、何时破裂、何时急诊手术、治疗方法和原则、Hunt@Hess分级 好发年龄40-60岁；1/3院前死亡、1/3院内死亡、1/3治疗后生存； 发生部位：颈内动脉系统90%（颈内动脉、大脑前动脉/交通、大脑中动脉） 椎-基底动脉系统10% （椎动脉、基底动脉干、基底动脉分叉、小脑后下、小脑前下、小脑上、大脑后） 大小：小动脉瘤（≤1.5cm）、大动脉瘤（1.6-2.5cm）、巨大动脉瘤（2.5cm） 形态：囊状、梭形、夹层 破裂：有症状破裂几率升高1%升至6%；直径4mm不易破裂（90%动脉瘤破裂大于4mm），巨大动脉瘤血栓形成不易破裂；再出血多发生于6周内 临床表现： 出血症状：同SAH，急性头痛、恶心、呕吐、畏光、颈背痛 局灶症状：7mm可出现压迫 动眼神经麻痹（颈内动脉-后交通动脉瘤）： 眼睑下垂、瞳孔散大、内收上、下视不能、对光反射消失 展神经、视神经、三叉神经受累（颈内动脉海绵窦段和床突上段） 颞叶血肿或因梗死偏瘫语言功能障碍：大脑中动脉瘤 Weber综合征、两眼同向凝视麻痹： 基底动脉分叉部、小脑上动脉、大脑后动脉 Millard-Gubler、Foville综合征：基底动脉干、小脑前下动脉 面瘫、味觉和听力障碍：内听动脉瘤 桥小脑角、枕骨大孔综合征：椎动脉 癫痫：SAH或脑缺血、软化 迟发性缺血性障碍（症状性脑血管痉挛DID）：脑血管侧枝循环不良 3-6天发生，7-10天达高峰，持续1-2周逐渐缓解 前驱症状：SAH症状经过治疗好转，又出现或加重，血WBC↑或发热 意识由清醒转为嗜睡或昏迷 局灶神经体征出现 脑积水：血凝块阻塞室间孔或大脑导水管→急性脑积水 基底池粘连→慢性脑积水 术前分级（Hunt and Hess分级） 一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级：中度至重度头痛，颈强直，除脑神经麻痹外无其他神经症状 三级：嗜睡或有轻度局灶性神经功能障碍 四级：昏迷、中度至重度偏瘫，早期去脑强直和自主神经功能障碍 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态 解读：一、二级尽早造影手术（3-4天内手术夹闭动脉瘤，防止再出血），三级以上提示出血严重可伴脑血管痉挛或脑积水，病情好转后再手术治疗。 影像学检查：一、二级尽早DSA，三、四级待稳定后，五级只CT以除外血肿与积水 首次阴性怀疑脑血管痉挛，1月后可复查 治疗： 非手术治疗 绝对卧床2-3周、抬高头部、镇痛、抗癫痫、退热、抗感染、支持、监测 预防治疗脑动脉痉挛TCD检测，钙离子拮抗剂改善微循环 降血压（10%即可），注意有无头晕、意识障碍等缺血症状 降低颅压：甘油果糖、甘露醇、碳酸酐酶 扩血管 手术治疗 手术时机：破裂后48-96h为早期手术；10-14d为晚期手术 早期手术：再出血高峰1周内；术中可清楚血凝块等引起痉挛物质；难度大 晚期手术：早期手术牵拉脑组织加重脑水肿；术中动脉瘤破裂几率高；手术易造成血管损伤，可加重术后血管痉挛 手术方法：动脉瘤夹闭术主要，动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固术（少用） 介入治疗：动脉瘤血管内栓塞治疗 适应症：动脉瘤病人开颅手术失败或复发者 手术未完全夹闭动脉瘤 动脉难以夹闭，全身情况不适于开颅手术 ⒉帕金森震颤性疾病涉及的脑内核团及相关治疗方法 帕金森综合征：震颤、强直、动作徐缓 原发性帕金森病诊断：震颤、强直、动作徐缓三个中的两个；没有明确病因；椎体外系损害只有腱反射亢进与Babinski征阳性；没有下运动神经元损害；无凝视障碍；无药物性自主神经障碍；SPECT或PET提示基底节区多巴胺转运蛋白含量降低 本质：黑质、蓝斑、纹状体多巴胺能神经元缺失，胶质增生，细胞内出现Lewy包涵体 黑质DA↓→壳核↑→苍白球外